充血性心力衰竭-舒张期主题回顾
介绍
当心输出量不足以满足身体需求时，就会发生充血性心力衰竭。这种情况的发生有多种原因，充血性心力衰竭是多种疾病状态的主要临床表现。
心力衰竭可能是由于以下内容：
- 收缩功能障碍(射血分数降低)
- 舒张功能障碍(舒张或充盈异常)
- 瓣膜心脏病
- 右心衰
- 心律失常
- 高输出充血性心力衰竭（即严重贫血，动脉畸形）
本文对舒张期充血性心力衰竭作一综述。收缩期充血性心力衰竭，瓣膜病，右心衰和高输出心衰的综述在其他地方提出。
病理生理学-充血性心力衰竭-舒张期
舒张功能不全是由于左心室心肌不顺应，不能正常接受左心房的血液回流。这可能是心脏老化引起的正常生理变化，或导致左房压力升高，导致舒张期充血性心力衰竭的临床表现。
虽然在舒张温的状态下有一定程度的交感神经系统和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮体系，但它并不像收缩性HF所看到的那样戏剧性。此外，这些神经异常系统在收缩性充血HF期间发生的舒张性心力衰竭期间对心脏的心脏不产生相同的负重塑效果。
以下是充血性心力衰竭的神经激素机制示意图:
病因-充血性心力衰竭-舒张
引起舒张期充血性心力衰竭的各种原因如下:
- 高血压心脏病
- 心脏衰老
- 限制性心肌病
- 瓣膜心脏病
- 快速性心律失常
- 收缩心包炎
高血压会导致左室肥厚(LVH)和舒张功能受损。随着时间的推移，这种进展导致更高程度的舒张功能障碍、低心输出量和充血性心力衰竭症状。
心脏的衰老过程尚不清楚，但心肌内可见纤维化改变。这导致了一种松弛异常，这种异常在60岁时几乎普遍存在。在老年人中，这种情况会恶化，导致严重的舒张功能损害和充血性心力衰竭。
限制性心肌病经常引起物质(如淀粉样蛋白)在心肌内沉积，引起舒张期舒张异常，严重时，还会引起舒张期充血性心力衰竭。
瓣膜性心脏病如二尖瓣狭窄从技术上讲是由左心室舒张功能障碍引起的心力衰竭。严重的主动脉狭窄导致LVH，当左心室压力显著增加时，可发生舒张性心衰。
当心室反应不受控制而发生快速心律失常(如房颤)时，在舒张充盈时间缩短而收缩功能正常的情况下，可发生充血性心力衰竭。这是一种舒张性心衰;然而，一旦心室率得到控制，心脏血流动力学应该会显著改善。
症状-充血性心力衰竭-舒张
不管病因(收缩期或舒张期)如何，充血性心力衰竭的一般症状是相同的，归因于液体潴留(与激活的RAAS有关)或低心排血量。它们也可以分为左心衰和右心衰。
左HF将导致低心输出症状和将左侧心脏压力增加的左侧输出症状和传播到肺部，引起肺水肿和呼吸困难感。通过物理努力，心脏要求增加的心输出在HF的状态下无法满足，因此左心压显着增加，导致这种短暂的肺水肿。
当来自左心的压力增加影响右心室时，右心衰就会发生。右心衰的最常见原因是左心衰。
右心衰症状包括下肢依赖性水肿。当夜间双腿抬高时，液体在中央重新分布，引起肺水肿，导致端坐呼吸(平躺时呼吸困难)或阵发性夜间呼吸困难，或PND。可发生肝充血，引起右上腹疼痛。
与心输出量低相关的症状包括疲劳和虚弱。在极端情况下，可发生心脏恶病质。
纽约心脏协会功能分类系统有助于根据心衰症状对患者进行分类。
类我:没有心衰的症状
二类:中度运动如步行两个街区或两段楼梯导致的心力衰竭症状
第三类:轻微运动时出现心衰症状，如步行一个街区或一段楼梯，但休息时无症状
第四类:静息时出现心力衰竭症状
回想一下，NYHA的功能分类不同于美国心脏病学会/美国心脏协会心衰分类，因为前者允许从一个级别移动到另一个级别，而后者不允许。
诊断-充血性心力衰竭-舒张
超声心动图是诊断舒张功能障碍的金标准。舒张功能不全分为四个等级，如下所述。当出现II级舒张功能不全时，充血性心力衰竭的临床表现可能开始出现，但在I级舒张功能不全(舒张功能受损)时不出现。
一级(受损松弛):这是一个正常的发现。E波速度降低，导致E/A逆转(比值< 1)。左房压力正常。E波减速时间延长，大于200毫秒。组织多普勒测量的e/e′比值正常。
二级(pseudonormal):这是病理性的，导致左心房压力升高。E/A比值正常(0.8 +- 1.5)，减速时间正常(160- 200ms)，但E/ E '比值升高。Valsalva的E/A比率将小于1。是否存在II级舒张功能障碍与正常舒张功能障碍的主要线索是是否存在结构性心脏病，如左房增大、左室肥厚或收缩功能障碍。如果有明显的结构性心脏病，且E/A比值和减速时间正常，可怀疑为伪正常模式。Valsalva可以区分假正常和正常，以及e/e’比值。利尿常可降低左房压力，缓解心衰症状，血流动力学恢复到I级舒张功能障碍。
III级(可逆限制性):这导致左心室压力显着升高。也称为“限制性填充图案”，E / A比率大于2，减速时间小于160ms，E / E'比率升高。E / A比率随Valsalva的比例变为小于1。利尿常可降低左房压力，缓解心衰症状，血流动力学恢复到I级舒张功能障碍。
四级(固定限制性):这表明预后不良和左房压力非常高。E/A比大于2，减速时间低，E/ E '比升高。III级舒张功能不全与IV级舒张功能不全的主要区别在于Valsalva操作没有E/A逆转(Valsalva操作没有效果)。利尿不会对左房压力有重大影响，临床心衰可能是永久性的。IV级舒张功能障碍仅出现在非常晚期的心衰，常见于终末期限制性心肌病，如淀粉样心肌病。
治疗-充血性心力衰竭-舒张
在舒张性充血性心力衰竭患者中指导医学治疗的相对缺乏数据，特别是与收缩充血性心力衰竭相比。
ACC / AHA指南给出了三类我的建议，用于医学治疗慢性舒张性充血HF。
一是控制心房颤动患者的心率，以改善舒张充盈。心动过速缩短舒张期充盈时间，使心率低于每分钟100次(最好是每分钟60-80次)，当存在明显舒张期心衰时，将改善心输出量。速度控制可以使用-受体阻滞剂，非二氢吡啶钙通道阻滞剂或地高辛。
第二是使用高血压的标准治疗方法控制收缩压和舒张压。
第三是使用利尿剂来控制肺充血和外周水肿。