读下43岁男性APL患者发生肾功能衰竭
43岁男性，最初表现为中性粒细胞减少和血小板减少，血小板计数21 × 109/ L。
他也被发现弥散性血管内凝血，证据是d-二聚体升高和低纤维蛋白原。
骨髓活检、流式细胞术和核型[t(15;17)]证实为中危急性早幼粒细胞白血病(APL)。肝炎和HIV血清学均为阴性。
蒂姆·麦卡锡
他最初接受全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(ATO)治疗。
他的白细胞计数升高，峰值约为25,000/mm3.．此时，由于担心早期分化综合征表现为新的颅底头痛，他开始每日两次地塞米松10 mg IV。此外，他接受羟基脲治疗以控制他的白细胞计数。
开始治疗后第5天，由于持续白细胞增多约25,000 mc/L，给予阿糖胞苷1 g/m2每天，连续2天。第8天，他发烧，血液培养增加金黄色葡萄球菌．第9天给予万古霉素治疗。他的万古霉素水平从未超过18微克/毫升。
肾功能衰竭的发展
第10天给予ATO 0.15 mg/kg。第二天，他的肌酐增加了一倍，并进一步维持ATO。尿分析显示尿液沉积物中有许多浑浊的棕色管型，符合急性肾小管坏死。肾超音波显示大而均匀的肾脏，无梗阻，多普勒动脉和静脉血流正常。患者因尿毒症和高血钾开始透析。
由于担心他不能接受进一步的ATO，因为他的急性肾功能衰竭，他接受了去甲柔比星12mg /m治疗2从第12天开始交替服用，同时继续服用ATRA 45 mg/m2由于胆红素升高(3mg /dL)和肌酐清除率降低，两种剂量均减少了25%。
第21天，他出现肺浸润、发热和缺氧。当时他的白细胞计数约为3000 /mm3.5000 /毫米3.．他开始接受奥司他韦(达菲，罗氏)和抗生素治疗医院获得性肺炎。
大约在同一时间，他被发现有心包炎和扩大的心包积液与心包填塞生理学和他的左心室射血分数下降，从55%到40%到45%。尽管有这些发现，他的血流动力学仍然稳定。ATRA随后被停用。
大约第28天的骨髓活检显示分化的成髓细胞/早幼粒细胞，以及坏死和左移的粒细胞生成。所有化疗均进行，以使计数恢复。此外，他的肾功能缓慢改善，并停止透析。连续超声心动图显示有稳定的心包积液。第41天进行的恢复骨髓活检显示他在形态学、细胞遗传学和分子生物学方面完全缓解。
案例讨论
在这个病例中，肾衰竭的发展对这位APL患者的治疗是一个重大挑战，最终需要一段时间的透析。
肾衰竭的原因尚不清楚，虽然初步诊断考虑包括鉴别综合征和可能的三氧化二砷中毒。虽然分化综合征通常与肾功能衰竭有关，但本例的时间过程不典型，发生在第12天。
此外，患者自ATRA开始后第2天开始服用地塞米松，尽管症状仍在进展。此外，在第10天给予三氧化二砷与第二天患者肌酐急性加倍之间也存在时间关系，这表明可能存在药物效应。
分化综合症
分化综合征是APL患者诱导过程中可能发生的已知并发症。据估计，在接受ATRA或ATO等分化剂诱导的患者中，其发生率高达25%。
与辨证相联系的常见症状包括发烧;肺部表现，如低氧血症、呼吸窘迫和肺混浊;肾和肝功能障碍，低血压，皮疹，胸膜和心包积液。
有46%的患者在ATRA开始1周内出现分化综合征的体征和症状，38%的患者在3至4周出现症状。
在这个病人中，符合辨证的症状包括肾衰竭，肺浸润，发烧和心包积液。尽管地塞米松早期开始使用，这些症状还是出现了。ATRA在这段时间继续进行。第10天给予ATO，第2天发生急性肾功能衰竭。这种时间关系提高了ATO直接药物毒性的可能性。
虽然在文献中有罕见的与ATO相关的病例报道，但急性肾功能衰竭的原因仍不清楚。鉴于这种不明确的因果关系，进一步的ATO被保留。
从整体上看，临床表现与自治疗第一周以来一直在进行的辨证相一致。最初的症状是发烧，随后出现肾功能衰竭、肺受累和心包积液。本病例的混杂因素包括oxacillin敏感的发展金黄色葡萄球菌菌血症和流感。
由于分化综合征最可能发生在诱导期间，希望该患者可以进一步巩固ATRA和ATO，以延长缓解。
引用:
Cashin R。Am J Health system Pharm．2008; 65:941 - 946。
德波顿。血．1998; 92:2712 - 2718。
蒙特西诺斯P。血．2009; 113:775 - 783。
更多信息:
蒂姆·麦卡锡，医学博士，北卡罗莱纳大学教堂山分校血液学和肿瘤学研究员。可以在医生办公室大楼，170 Manning Drive, Third floor, CB# 7305, Chapel Hill, NC 27599联系他。
披露:麦卡锡并未披露相关财务信息。