新时代的TAVR

改变游戏规则的数据会导致治疗主动脉瓣狭窄的模式转变。

在心脏病学会议在三月份的美国大学的合作伙伴3和Evolut低风险的试验演示与该领域的起立欢呼和掌声，好评从传说和压倒性的感觉满足的是经导管主动脉瓣置换术可以很快取代外科AVR作为首选治疗患者症状严重主动脉瓣狭窄。

“这是一个历史性的时刻，我们所有人都在这里[AT Acc 2019]应该识别出来，”尤金·布朗瓦尔德，MD，哈佛医学院的医学教授和TIMI研究小组在布里格姆妇女医院的创会主席，低风险数据的演示文稿之后的小组讨论会上说。“1956年是左侧心脏导管插入术的开始，通过阀门梯度的测量。第一个真正成功的主动脉瓣置换术是在1962年。2005年，TAVR的开始。而且，在2019年，这两个宏伟的贡献“。

与之交谈的专家心脏病今天的干预同意这些在低风险患者中进行的试验将产生巨大的影响，并将改变医生治疗主动脉狭窄的方式，但需要注意的是，手术总是有一席之地的。

“我们已经看到，在其他疾病的管理中，这种模式从开放式外科手术转变为侵袭性较小的方法。然而，尽管TAVR将成为大多数患者的治疗选择，但每个人都有义务知道，并不是所有患者都必须采用这种方法，每个人都应该了解哪些患者接受手术治疗效果最好。”Michael J. Mack，MD，FACC，PARTNER 3试验的共同研究者，贝勒·斯科特和怀特健康中心的心血管外科医疗主任心脏病今天的干预编委会成员，在接受采访时说。

'tavr wins'

鉴于TAVR在高和中等风险的患者表现有症状的严重主动脉瓣狭窄，一般的预期是，TAVR将劣于手术中低危患者。它被证明优于手术，这一事实令许多人措手不及。

在合作伙伴3中，TAVR具有气球可扩展阀（SAPIEN 3，Edwards Lifesciences）优于1年的死亡，中风或再生的主要复合终点的手术。同样，在Evolut低风险中，具有自扩大的同上 - 环形生物体系（Corevalve Evolut R或Evolut Pro，Medtronic）的TAVR不合理，估计死亡终点的发生率或在2时用TAVR抑制中风降低多年（表）。

在讨论过程中，马丁·莱昂,医学博士合作伙伴合伙人3，纽约 - 长老会/哥伦比亚大学欧洲林菊大学欧洲局长医疗中心和医学院医学院教授，​​哥伦比亚大学医师和外科医生委员会主任介绍了在合作伙伴3中的再生活端点。

“当你看看这些再生事件的叙述时，它令人着迷，”他说。再生活化事件包括败血症，心内膜炎，缺血肢，具有椎间力学和更多的复发性胸膜湿度的新心包湿度。“这些低风险患者的事件是相对重要的事件，因此我们认为将其作为该低风险底物中的组分终点的一部分包括在内是重要的。”

Michael J. Redon，MD，合作研究者为Evolut低风险试验，心血管病研究和休斯顿卫理公会医院心血管外科教授的佳佳家庭特聘讲座，承认住院的重要性，但解释说，他和他的同事们致力于提供一个密闭的数据集，将留一点解释的余地​​。

“我们选择了一个终点的死亡率和禁用中风，因为我们担心，进入低风险的人口，我们必须在2年内拥有非常客观的端点来说服社区，”Redenon告诉心脏病今天的干预．

尽管存在这些差异，但这两项试验都达到了相同的结论。

“(这些试验)非常重要，彼此之间也非常协调。在低风险患者中，这两种瓣膜都优于手术。我们可以讨论统计上的微妙之处，但两项试验在几个关键结果上都显示出了优势。”迪帕克L.布哈特，MD，MPH，Brigham和妇女医院介入心血管计划执行主任，哈佛医学院医学教授心脏病今天的干预首席医学编辑在一次采访中说。“在这个时候，在整个手术风险范围内，TAVR获胜。”

微创手术的好处

TAVR对伴侣3的死亡率和中风等艰难结果的影响，并且Evolut低风险本身表示，但更柔软的终点上的数据阐明了其他重要因素，可以使低风险患者中最具吸引力的治疗选择。

在这两项试验中，手术时间，住院时间和放电的长度，以家庭或自我保健青睐TAVR了手术。TAVR及手术导致的生活质量类似的改进，由堪萨斯城心肌病问卷，NYHA心功能分级和6分钟步行距离在1年时进行测量。然而，在30天，这些成果是更好地与TAVR，这与手术相比，该过程较早复苏。

“所有患者适当地想拥有自己的阀通过微创的方法，其中全身麻醉和体外循环和其随后的风险是没有必要更换。还有一个漫长的住院或手术的其他并发症，如出血和感染的风险更小。此外，试验表明生命的质量，至少在初期，是TAVR显著更好。鉴于决定接受瓣膜置换术，它是清楚的病人会投票支持，而好消息是，我们现在有一些数据来支持，”罗伯特o. bonow，md，西北大学范伯格医学院心脏病学杰出教授、美国心脏协会前主席古德伯格说心脏病学今天的干预。

有趣的是，在Evolut低风险试验中，TAVR也与具有较低梯度，更大的有效孔口区域和患者假体不匹配的较低血流动力学相关。

里尔登说:“我们确实需要看看有效的孔板面积。”“如果患者较年轻，并打算过积极的生活方式，他或她需要大约2厘米/平方米或以上的有效开口面积来锻炼，而不发展高梯度。我们所有研究的一个问题是，我们只看休息时的超声心动图，而忽略了这些人运动时会发生什么。在高风险研究中研究的患者大约是85岁，可能不会去锻炼。这些低风险、较年轻的患者是。”

TAVR的优势也很可能超出病人的医疗系统，特别是在成本方面，根据里尔登。

“在高风险试验中，TAVR被视为成本效益，但最终成本高于手术。However, when you spend less time in the procedure room, don’t go to the ICU, are discharged in 2 days and are back at work within a week, I predict that, when we do the cost analysis of the low-risk trial, TAVR will not be cost-efficient, but rather cost-superior to surgery,” he said.

瓣膜耐久性问题，血栓形成

尽管合作伙伴3和Evolut低风险试验提供了答案，但知识的显着差距仍然存在。

据后卫说，虽然手术一直是主动脉狭窄治疗的主动脉狭窄治疗的主要数据，但只有几种手术阀门可用。事实上，许多外科医生现在使用快速部署，或不智能，阀门，如连贯的精英系统（Edwards Lifesciences）和感知系统（Livanova PLC） - 没有比两个TAVR系统更早地引入的设备，这意味着很长他们耐用的术语数据也稀疏。然而，他说，该信息通常不会与患者分享。

里尔登说:“很少有外科医生会告诉他们的病人瓣膜是新的，他们不确定它的耐用性，因为他们对所有手术瓣膜的治疗方法都是一样的。心脏病今天的干预．

研究人员表示，他们希望在这两个研究的10年随访后收集更多关于TAVR耐久性的信息。尽管如此，莱昂表示，TAVR不再是新的，并且在TAVR阀耐久性上存在一些数据。

“我们有17年的经验。我们有5年的数据，绝对是最终的，没有早期的结构瓣膜恶化，并且今年的两项研究仅仅查看5到8年的数据。So, at least so far, there isn’t a signal of early structural valve deterioration and the majority of surgical valves being used today and touted as being durable is based upon 2- to 4-year data,” Leon said during a presentation at ACC 2019.

根据Mack，其他主要问题是阀门血栓形成。他指出，FDA规定，每次试验的患者的亚组在30天和1年内经过CT扫描的监测，以评估瓣膜血栓形成的发病率，这被认为是TAVR比手术更高。

Mack说:“第一个结果将在TCT 2019年公布，所以我们将对瓣膜血栓有多严重有一些了解。”“这些数据将告诉我们发生率是多少，是否会影响瓣膜的耐用性，以及患者是否需要抗凝。”

“默认疗法”

直到PARTNER 3和Evolut低风险的效果，认为手术AVR低风险患者的标准介入心脏病医生和外科医生的发布，发送多数患者有症状的严重主动脉瓣狭窄的手术室，而不是导管室。这一概念，根据麦克，已经翻转周围，TAVR现在是“默认的疗法。”

“的挑战是，至少三分之一的筛选的患者被排除从[PARTNER 3]等原因瓣叶，在左心室流出道重质碳酸钙，低洼冠状动脉和显著伴随CAD，”他说。“因此，TAVR是不是所有低风险的患者;它是被选作试验，低风险患者“。

在那些没有被纳入试验的患者的范围之外，确定哪些患者能最好地进行手术可能会很复杂。

“当我在我的诊所看到病人时，第一个决定是他们是生物瓣膜还是机械瓣膜的候选人。如果它们是生物瓣膜的候选，那么我们必须将TAVR纳入讨论。”里尔登说。

在这种情况下，患者的年龄是一个重要的考虑因素。生物假体瓣膜更倾向于应用于年龄在60 - 65岁及以上的患者，因为老年患者结构性瓣膜变化率较低。此外，里尔登指出，人们对生物假体瓣膜的耐久性了解较少，因此，如果它们与机械瓣膜相比存在不足，预期寿命较长的患者可能会在今后的生活中面临再次干预的风险。

然而，接受机械瓣膜治疗的年轻患者也有出血、瓣膜血栓形成和中风的风险，在他们的余生中需要仔细抗凝。他说，所有这些已知和未知都必须与患者仔细讨论。

麦克说，对几个领域的进一步调查将是必要的。

“首先，我们需要对二尖主动脉瓣的TAVR和外科AVR进行试验，因为我们看到了大量这样的患者。其次，我们可能需要在低风险和中风险患者中进行瓣膜内置与重做手术AVR的试验。如果病人需要第二个AVR，我们就会进行瓣膜内置手术因为没人想让病人再做一次手术。然而，我越来越担心的是，阀中阀可能没有本地说明书中阀门的耐久性。此外，这是心脏瓣膜血栓形成的最高预测指标。”

里尔登指出，无症状患者的问题也值得探讨。

“现在，我们通常不会治疗你的主动脉狭窄，直到你出现症状，没有通过运动测试或有非常高的流量，原因是没有人想要做心脏手术，除非他们认为他们会死于瓣膜。然而，主动脉瓣狭窄仍然在伤害无症状患者的心脏，我们允许它持续的时间越长，心脏受到的伤害就越大。”他说。“对于像TAVR这样的微创治疗，我们可能需要重新考虑无症状患者治疗的风险-收益比。”

实际考虑

REARDON表示，他相信FDA将扩大TAVR的指示包括低风险患者，基于数据的强度。他补充说，CMS希望效仿西装，但由于年龄较小的患者可能也接受治疗，私人保险公司可能会抵制报销。

干涉主义者也必须跟上TAVR技术的新迭代。今年4月，FDA批准了一种机械可膨胀的阀门(Lotus Edge, Boston Scientific)用于高风险患者，使其成为美国市场上的第三种TAVR系统。这项技术和其他技术最终可以应用于低风险患者。

然而，TAVR向更广泛人群的全面扩展也会带来其他问题M. Chadi Alraies，MD，韦恩州立大学和底特律医院的介入心脏病学家。

“在过去的5年里，有很多结构心脏奖学金的空缺。如果说有什么不同的话，那就是我们对候选人的数量进行了过度训练。”“可用的心脏瓣膜中心可能会短缺，但就能够植入瓣膜的人而言，那里有足够的人。”

甚至TAVR中心的数量也可能发生变化。马克说，今年3月，CMS提出了对TAVR全国覆盖决定的更新，减轻了对数量的一些要求，可能会导致增加100至200个TAVR中心，这将足以提供充分的护理。

接受TAVR治疗的患者数量的增加也将对目前的医院和卫生保健系统产生重大影响詹姆斯·Januzzi，MD，心脏病专家和丹尼斯和玛丽莲·巴里奖学金心血管研究室主任在马萨诸塞州总医院和哈佛医学院医学胡特家族教授。

“TAVR结果的最重要的分支不是TAVR是否有效，而是医院和导管实验室将不得不完全重新装备，因为做TAVR的努力并非微不足道。现在基本上每个主动脉瓣狭窄患者都可能被认为符合条件，建议导管室可能需要重建、扩大或改变也不是不合理的。

重要的是，外科医生的角色不应该改变卡里姆·艾则孜，MD，FACC，FSCAI，德克萨斯州贝勒普莱诺心脏医院的介入心脏病专家和结构性心脏病研究员。他说，事实上，外科医生的作用比以往任何时候都重要。

“擦洗或外科瓣膜置换,有很多我们看不到可视化作为一般看着超声心动图和心脏病专家,当谈到关键的决策,特别是在高风险的构建,某些因素可能超出了心脏病专家的培训或思考,”他说心脏病学今天的干预。“这些研究始于一名心脏外科医生和心脏病专家;这就是他们的表演方式。如果我们想要保持良好的结果，无论手术风险如何，我们应该促进和维持这种关系，它应该是向前发展的一部分，而不是消除它，因为TAVR是一种侵袭性更小的手术，潜在并发症更少，尤其是对低风险患者。”

拥抱变化

里尔登说，所有这些考虑表明，在许多方面，TAVR不仅是一个成熟的程序，而且正在迅速发展。

“事实是，如果我们在6年前进行这些低风险试验，TAVR可能会输给外科手术，因为我们还没有开发出让我们获胜的程序专业知识和设备。当我们从极端风险到高风险再到中度风险时，我们有了学习的经验。我认为，如果我们5年后再次进行这项试验，TAVR将会赢得更大的胜利，因为我们看到TAVR的手术风险每年都在下降，而手术作为一项成熟技术的手术风险并没有真正改变。”

最后，TAVR的胜利并不意味着手术的失败。

“我们作为外科医生，并没有失去这个。我们有一个非常级别的播放领域，我们发现患者最好。这是一个胜利者，无论它是如何播放的，“Mack告诉心脏病学今天的干预。“我们也看到这一转变转向多年前的侵入性疗法，并且有许多外科医生在TAVR中已经熟练了，我希望社区现在能够完全接受我们拥有这些数据。”——梅丽莎·福斯特

• 参考文献：
• 李志强等。
• 里尔登MJ，等人。心脏病联合美国大学/新英格兰医学杂志最新临床试验。
• 陈志强等。n Engl J Med。2019年,doi: 10.1056 / NEJMoa1814052。
• Popma JJ等人。n Engl J Med。2019; DOI：10.1056 / NEJMOA1816885。

• 更多信息:
• 可以通过以下方式联系到卡里姆·阿齐齐医学博士、FACC、FSCAIkarim.alazizi@gmail.com．
• M. Chadi Alraies，MD，可以达到calraies@gmail.com.；Twitter: @chadialraies。
• 可以达到Deepak L. Bhatt，MD，MP，可以达到dlbhattmd@post.harvard.edu；Twitter: @dlbhattmd。
• 罗伯特·o·博诺医学博士，电话:robert.bonow@nm.org；推特：@bonowr。
• 詹姆斯·l·詹努兹医学博士，请联系jjanuzzi@partners.org．
• 迈克尔·J·麦克，MD，可以达到michael.mack@bswhealth.org．
• MICHAEL J. REARDON，MD，可以达到mreardon@houstonmethodist.org．

披露：合作伙伴3由Edwards Lifesciences资助。Evolut低风险试验由Medtronic提供资金。BHATT报告他与多种制药和设备公司有财务关系。Braunwald报告他向Cardurion，Merck，Myokardia，Novartis和药品公司提供了咨询，并获得了Astrazeneca，Daiichi Sankyo，Glaxosmithkline，Merck，Novartis和药品公司的研究赠款。莱昂报道，他已收到雅培，波士顿科学，爱德华兹的研究支持和Medtronic;雅培，波士顿科学，塞进，梅利生命科学和W.L的顾问费。戈尔和员工;并是合作伙伴3审判的共同调查员。Re后卫报告他已收到从Medtronic向其机构支付的顾问费用。Al-Azizi，Alraies，Bonow和Januzzi报告没有相关的财务披露。