在心产科学领域，临床医生必须在妊娠期CV问题上跳出常规思维

根据妊娠死亡率监测系统的数据，心血管疾病和心肌病是孕期1年内孕产妇死亡的主要原因，占美国孕产妇死亡的四分之一。

妊娠的CV风险，以及最近的数据表明妊娠相关死亡率的增加，引起了人们对心产科学跨学科合作的关注。美国疾病控制与预防中心的数据显示，与怀孕有关的死亡率在逐渐上升，从1987年每10万活产7.2例死亡上升到2015年每10万活产17.2例死亡。

这些数据在心脏病学界和其他领域引发了关于降低CV相关孕产妇死亡率和发病率策略的讨论。一些机构甚至推出了专门的心产科项目。

“我们可以把这归因于越来越多的高龄产妇决定怀孕，以及越来越多的女性患有高血压、糖尿病或潜在心脏病等并存的既有疾病，”今天心脏病学编辑委员会成员Laxmi S.Mehta，马里兰州，法哈，哥伦比亚俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心的医学教授、预防心脏病学和女性心血管健康主任，在一次采访中说。

近年来，更大的重点放在发展心脏-产科亚专科，以照顾孕妇从怀孕前计划到产后。虽然目前在这一领域还没有正式的培训，但人们对这一领域的浓厚兴趣已经导致了更多的全国性医学会议、专业临床项目和指导方针的会议。

“我们现在比以往任何时候都更加意识到，我们需要心脏病学和母婴医学之间的合作，因为患有心血管疾病的孕妇的死亡率正在恶化。”今天心脏病学下一个创创新者Ki公园,医学博士盖恩斯维尔佛罗里达大学医学（介入心脏病）临床助理教授和UF健康妇女心血管健康服务主任在接受采访时说。

需要提高心脏病专家和其他卫生保健专业人员的认识，如母胎医学专家和产科医生，他们是心脏-产科团队的一部分，以便CV症状不会与常规妊娠相关症状相混淆。

“其中一个问题是，怀孕的症状与心脏病非常相似，”Afshan B. Hameed医学博士，加州大学欧文分校(University of California, Irvine)的妇产科和心脏病学临床教授、产科服务、患者安全和质量主任说今天心脏病。“这些妇女都很年轻，几乎所有孕妇在怀孕期间的某个时候都会呼吸急促，她们会感到疲劳，因此这对医疗保健提供者来说是一个挑战。这就是需要进行CV筛查的原因。”

多学科怀孕护理方法

培训和教育对于心脏病专家和其他护理孕妇的保健专业人员来说至关重要。

Park说：“部分原因是母婴医学专家不一定在心血管疾病方面受过专门培训，而心脏病专家一般也没有在心脏产科方面受过专门培训。”。“在这一领域真的没有专门的子专业。”

关注妇女在怀孕前、期间和之后的心脏护理是至关重要的。

“这要求你以不同的方式思考如何处理常见的心血管问题，同时你还必须考虑到怀孕生理学以及药物或成像方式可能会如何影响胎儿，”Kathryn J. Lindley医学博士，圣路易斯华盛顿大学医学院女性心脏病中心主任兼医学副教授告诉记者今天心脏病。“这要求你在诊断和治疗策略方面跳出框框思考。让见过大量此类患者的临床医生发展专业知识是有益的，因此可以更容易地管理这些疾病。”

心脏-产科，顾名思义，需要跨心脏病学和产科的多学科方法。

Mehta说：“心产科已经成为一个重要的多学科领域，可以让一个非常优秀的团队在怀孕期间对心血管疾病进行最佳管理。”。

心脏-产科的出现不仅引起了心脏病学家的兴趣，也引起了母胎医学和高危产科医生的兴趣。除了美国心脏病学会(American College of Cardiology)、母胎医学学会(Society for mother - fetal Medicine)和美国心脏协会(American Heart Association)等组织的全国性会议之外，这种合作也在医生办公室和医院中进行，这些组织现在提供更多的会议和关注这一领域的教育。

林德利说:“我希望，与此同时，全国所有的心脏病医生和产科医生都能增加对患有心血管疾病的孕妇管理的知识和总体舒适度。”“我们可以提高护理这些患者的每个人的基线知识和舒适度，这样每个人都更容易管理患者，这将改善总体结果，但我们也有更多的专家中心。”

自然的压力测试

世卫组织将孕产妇死亡定义为“怀孕期间或终止妊娠后42天内的妇女死亡”。疾病预防控制中心和美国妇产科学会（ACOG）已将孕产妇死亡的定义延长至1年。

“这是为了确保所有真正与怀孕有关的死亡都被记录和统计，”Lisa Hollier医学博士，公共卫生硕士，ACOG的前任主席，在3月份的美国心脏病学会科学会议期间，Louis F. Bishop Keynote在心脏-产科密集会议上发表了虚拟演讲。“心肌病死亡是需要延长时间框架的一个特别好的例子，这种并发症导致的死亡往往发生在42天之后。”

发表在循环：心血管质量和结果在2019年,梅林达·B·戴维斯医学博士，密歇根大学安阿伯分校的内科和妇产科助理教授Mary Norine Walsh，医学博士，MACC，印第安纳州印第安纳波利斯圣文森特心脏中心心衰和心脏移植医学主任和前ACC主席，将怀孕比作“一种压力测试，通过血流动力学变化可能揭示亚临床心血管疾病。”

“在怀孕期间，女性有显著的生理变化，影响心血管系统，”沃尔什说今天心脏病学编委会成员在接受采访时说．“血容量、心率和心输出量都会增加。正因为如此，怀孕经常被称为‘大自然的压力测试’。”

怀孕期间心输出量增加约50%，这可能导致所有妇女的生理性贫血。

林德利说:“即使对健康的女性来说，这也对她们的心脏生理造成了很大的压力。”“对于有潜在心血管疾病的女性来说，这可能会使那些在怀孕前没有症状的女性出现症状。这会诱发心律失常和心力衰竭，尽管在怀孕前这些症状是无症状的。”

所有女性在怀孕期间都会经历代谢变化，包括血糖和血脂水平的升高，尽管这些变化在一些女性中被夸大了。这可能导致妊娠期糖尿病或先兆子痫。怀孕期间的这些疾病是未来CVD、中风、MI和HF风险增加的危险信号。

黑人妇女的孕产妇发病率和死亡率风险升高。根据美国疾病控制与预防中心的数据，非西班牙裔黑人妇女的妊娠相关死亡率是白人妇女的3.2倍(每10万活产40.8人，每10万活产12.7人)。

Park说:“其中一些[风险]可能与获得护理的不佳有关，但有证据表明，种族差异导致对妊娠CV状况的认识不足和不良结果。”

患有马凡综合征和纤维肌肉发育不良等遗传性疾病的妇女在怀孕期间也会增加冠状动脉或主动脉夹层的风险。

这些情况和怀孕期间的相关死亡风险不会在妇女分娩后立即消失或降低。一般来说，妊娠早期或分娩后不久发生的死亡与心律失常、心肌梗死、中风或主动脉夹层有关，而晚期死亡则与心衰和围生期心肌病等疾病有关。

“产后第一年是一个关键时期，”梅塔说。“很多事情都可能发生。不仅仅是在6周的随访中去看妇科医生，你就完成了；患有CVD的女性需要监测，确保她们的血压得到控制，确保她们的心力衰竭没有恶化，确保她们遵循心脏健康的生活方式。”

随着美国产妇死亡率的上升，包括加州在内的一些州已经对产妇死亡率进行了评估，以评估如何应对这一问题。根据Hameed参与的加州评估报告，该州的孕产妇死亡率从1999年的每10万活产7.7例上升到2006年的每10万活产16.9例。黑人女性的死亡率大约是其他种族/民族女性的四倍。

Hameed说:“这些女性都有心脏病的症状，但我们从来没有想过。”“在最终死亡之前，他们会去医院就诊一次、两次，有时甚至三次。这篇综述中最令人悲伤的部分是，几乎一半的心脏病是在尸检时诊断出来的。要么是我们在病人活着的时候没有考虑到心脏的诊断，要么是等到最终确诊时已经太晚了。”

为了应对这些趋势，加州启动了一个项目，以确定与怀孕有关的死亡，以及原因和促成因素。这使得加州的孕产妇死亡率从2006年到2013年下降了55%，尽管全国范围内孕产妇死亡率持续上升。

Hameed说，虽然这些数据主要集中在加州，但这篇综述的发现也适用于美国其他地区。

培训和指导

尽管人们对心脏产科学的兴趣越来越浓厚，但目前还没有正式的研究生医学教育认证委员会(ACGME)奖学金项目。美国的几个中心已经将临床项目与学术培训项目结合起来。通过这些计划，研究员可以参加正式的培训途径，或者访问研究员可以在一个特定的机构进行一年轮换。

Hameed说:“如果在心脏学研究和母胎医学专业都有一个正式的课程，这将是非常棒的，因为这将为该领域未来的心脏病专家和母胎医学专家提供培训。”

其他人注意到专业培训中心的潜力。

“也许正确的做法是调整我们的标准，以确保我们所有的研究员都接受了良好的基础训练，然后进一步扩大专业中心的数量，这样一名研究员就可以获得他们需要的培训，成为当地培训中心的专家，成为普通心脏病学或心衰亚专业“这是一条新的道路，”林德利说。

新成立的ACC cardioobstetics工作组旨在扩大这一领域的教育。它的倡议之一是调查心脏病专家的心产科学知识，并利用这些数据提供更多的教育机会，包括研讨会、网络研讨会和CME项目。

“我们希望通过我们在ACC工作组中的工作，我们可以使用我们正在收集的数据，为提供者和受训者促进在心脏-产科方面的教育倡议，”该工作组的联合主席Park说今天心脏病。“例如，试图要求研究员在一年中至少有X次关于心脏产科主题的讲座。或者，如果他们在一个心脏-产科项目的项目工作，在那个诊所至少轮岗1个月。”

现在有更多的指导来帮助在怀孕期间有心脏相关并发症的妇女进行风险分层和护理。CARPREG II研究发表在美国心脏病学院杂志2018年5月，概述了CVD女性孕产妇心脏并发症的具体预测因素，可作为风险分层指标。预测因素包括患者病史、体格检查、特定病变、影像学、护理方式和其他变量，如其他产妇合并症、药物和生育治疗。

此外，还提供了指导方针和建议。ACOG于2019年5月发布了第212号实践公告，其中概述了妊娠期心血管疾病的风险及其管理。本公告还着重于妊娠心脏病团队的发展以及长期CV随访的重要性，尤其是在复杂妊娠后。

今年5月，美国心脏协会发表了一份科学声明循环强调在怀孕前、怀孕期间和怀孕后管理心血管疾病和心脏病风险的重要性，以改善母亲和婴儿的结局。

梅塔是美国心脏协会科学声明写作小组的主席，她在一次采访中说:“有这样一份声明是很重要的，要认识到心血管疾病是孕产妇死亡的第一大原因。”

# CardioObstetrics

心脏产科也在医院之外的社交媒体上获得了关注。

在2018年ACOG的一次会议上，沃尔什介绍了使用Twitter标签# cardioobstetics来围绕这一学科创建一个在线社区的想法。

沃尔什说:“#心血管检测法鼓励了护理有心血管疾病风险的孕妇的临床医生之间的交流。今天心脏病。“在心脏病学、母婴医学、妇产科和麻醉学等领域，我们都可以访问不同的科学出版物和会议内容，拥有标签有助于协作和共享科学。”

如果有人关注推特上的“心产科”标签，他们将看到已经发表的研究、关于他们正在照顾的患者的问题以及其他用户的行动呼吁。

Park说：“心产科的社交媒体社区提升了整个领域。”。“拥有标签对于提高整个领域的整体意识非常重要，尤其是在联系我们这些真正活跃于这一领域的人方面。”

基于团队的护理的重要性

心脏病专家在孕妇怀孕前的护理中发挥着重要作用。与心脏病专家和产科医生进行孕前咨询有助于告知妇女与怀孕相关的风险，有助于修改药物，并就潜在的胎儿并发症对妇女进行教育。这种参与可以贯穿女性怀孕的整个过程。

“有一位训练有素的心脏病专家来评估容量过载，在分娩后评估住院母亲的容量过载和心力衰竭症状，并在出院回家后迅速观察他们，帮助母亲咨询心血管疾病的症状和体征，这是很有帮助的林德利说。“通过这项研究，我们希望能够帮助妈妈们认识到她们是否有并发症，以便她们能够回到医院，我们可以帮助她们尽早发现这些并发症，并在它们导致更严重的并发症之前进行治疗。”

以团队为基础的方法可以进一步改善对这些妇女的护理。这个团队可能包括一位心脏病专家、一位产科医生、一位母胎医学专家、护士、药剂师和麻醉师等等。

Park说:“为母亲提供最佳的心血管护理以及确保婴儿的健康有很多方面。”“作为一个供给者，你真的无法做到这一点;你需要在非常具体的领域和不同专业领域的人，他们可以对所有这些组件进行评论。”

参与孕妇护理的所有医疗保健专业人员必须牢记筛查任何潜在CV症状的重要性，包括询问妇女的妊娠史和与生育有关的任何并发症。

Hameed说:“需要强调的一件事是，对于任何来急诊室的育产期妇女，例如，任何心脏疾病，首先要考虑的问题之一应该是她们是否在前一年怀孕。”“如果他们在去年生了孩子，而他们来就诊时有心脏问题，就应该接受心脏诊断。”

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• 更多信息:
• Afshan B. Hameed医学博士，可致电ahameed@hs.uci.edu；Twitter:@afshanhmdmd．
• Kathryn J. Lindley医学博士，可致电kathryn.lindley@wustl.edu；Twitter:@drklindley．
• Laxmi S.Mehta，马里兰州，法哈，可致电laxmi.mehta@osumc.edu；Twitter:@drlaxmimehta．
• Ki公园,医学博士可致电ki.park@medicine.ufl.edu；Twitter:@cardioPCImom．
• Mary Norine Walsh，医学博士，MACC，可致电macwalsh@iquest.net；Twitter:@minnowwalsh．