卫生结果方面的不平等再次引发了变革的呼声

几代人之间的种族歧视——既有明显的，也有微妙的——对美国黑人和其他弱势群体的健康产生了深远的影响。

据专家介绍，环境暴露和压力，饮食和生活方式等问题甚至可以在表观遗传水平上诱导变化，确定哪些基因被“开启”或“关”并影响健康结果。

结果可以在地图上清楚地看到，肥胖和2型糖尿病的高发率与边缘社区重叠。

“最有可能从肥胖症中受益的人 - 来自黑人和少数民族社区的慢性治疗 - 没有收到肥胖的诊断”法蒂玛·科迪·斯坦福，医学博士，公共卫生硕士，MPA, FAAP, FACP, FAHA, FTOS，马萨诸塞总医院和哈佛医学院的肥胖医学医生科学家说今天的内分泌．“研究表明，有色人种社区不太可能接受肥胖的诊断，尽管发病率较高。”

特别是，肥胖是2型糖尿病发展的最强危险因素，与白人成年人相比，黑人和其他历史上未被充分代表的人群中2型糖尿病的患病率明显更高。根据美国疾病控制与预防中心2020年的糖尿病统计数据，美国印第安人和阿拉斯加原住民的糖尿病患病率为14.7%，西班牙裔为12.5%，成年黑人为11.7%，非西班牙裔白人为7.5%。

“糖尿病对美国印第安人、阿拉斯加原住民、非西班牙裔黑人和西班牙裔人尤其不利，但终末期肾病在非西班牙裔黑人中的发病率是白人的3倍，西班牙裔的发病率几乎是白人的1.5倍。”格里芬罗杰斯，MD，MACP，糖尿病，消化道和肾脏疾病研究所（NIDDK）的主任，在研究解决种族和民族差异十月国会简报时说。“这些差异进一步通过正在进行的和新的冠状病毒大流行加剧[和]与增加的感染率和不成比例的不良预后从COVID-19中的个体与这些相同的[心脏代谢]条件相关联。”

专家们表示，糖尿病的不成比例比例，尤其是在黑人社区，再加上目前的COVID-19大流行，表明了结构性不平等，内分泌学家、肥胖医学专家以及糖尿病护理和教育专家有机会改变。

“我们正处于一个前所未有的时代——一场可怕的流行病暴露了种族健康的不平等，然后是非常公开的对美国黑人的杀害。”Uche名医学博士,促进健康公平组织的创始人和首席执行官，纽约大学医学院前急诊医学副教授今天的内分泌．“人们觉得瘫痪。这些是我们需要进行的对话，但人们会想:‘我该怎么办?我怎样才能有所作为?’”

结构性种族主义和糖尿病风险

据此，承认环境影响一个人的“个体选择”是至关重要的，这是可以导致代谢疾病的“个人选择”，例如肥胖，预先脂肪酸和公开2型糖尿病。Sherita Hill Golden医学博士，MHS，休·p·麦考米克家族内分泌学和新陈代谢教授，约翰·霍普金斯医学院多样性、包容和健康公雷竞技竞猜下载平办公室副总裁兼首席多样性官。她说，许多2型糖尿病高危人群生活在结构性种族主义所塑造的环境中，并寻求医疗保健。

“这些重要的健康社会决定因素导致了居住在这些社区的美国黑人和其他边缘化社区的健康状况不佳，”戈尔德说今天的内分泌．“因此，在现实中，许多患者的选择是有限的。”

戈尔登说，这些因素分为两类。第一个是医学和科学贡献者。戈尔登说，优生学理论将某些种族和族裔定义为生理上的劣势，以及在未经奴隶和其他弱势群体同意的情况下对他们进行试验，导致许多美国黑人不信任医疗机构，并导致卫生保健提供者对黑人患者存在偏见。

她说:“这导致护理质量差，患者与提供者关系中的参与性决策减少，以及医疗保健的获取困难。”

从历史上看,缺乏黑人医生由于关闭医学学校,训练有素的黑人学生在1910年,出版后Flexner报告医学教育在美国,只剩下两个机构培训黑医生的时候他们不能获得白人为主的医学院校由于歧视。

斯坦福说，这种转变导致了今天的影响。

斯坦福说:“人们喜欢去那些能让他们看到与自己相似的人，并且能让他们感到自在的地方。”“我的黑人病人和我相处得很好，但和其他白人医生相处得可能不太好，因为他们认为我是他们能认同的人。他们认为我会把他们的最大利益放在心上，部分原因是这个国家在医疗保健方面发生的历史问题，这是有道理的。作为一名黑人医生，我一直在努力寻找一个像我一样的人来提供医疗服务，因为我认为他们可能更了解我对系统性疾病的日常想法。”

金色的类别的第二指社会条件和政策导致结构性和体制性的种族主义 - 圈阅和持续多年，导致种族居住隔离掠夺性贷款行为;投入不足，以保持在红线社区公共工程和学校系统;并在获得高品质的工作有足够的医疗保险歧视。

现在的结果是，这些社区的社区稳定性、清洁度、开放空间、公园、健康食品和经济适用房都下降了。

布莱克斯托克说:“很多时候，作为教育者和临床医生，对于糖尿病等慢性疾病，我们被告知这是由于个人选择。”“但我们有数据表明，有更大的社会结构在起作用，影响我们在黑人社区看到的糖尿病发病率。我们知道，结构性种族主义是健康问题社会决定因素的一个关键驱动力。在贫穷和不平等的地方，糖尿病的发病率更高。这是因为缺乏医疗保健和健康食品。”

晚晴弱势群体

对于缺乏许多人认为理所当然的东西的个人来说，接入问题更加复杂:汽车、宽带网络、一份有医疗保险的稳定工作。临床医生有义务联系这些人加里L.乐华，MD，FAAFP，美国家庭医生学会主席。

“这是一座巨大的山坡，我们要爬上攀登，”Leroy，也是在Wright State University大学Boonshoft医学院院长院长，俄亥俄州顿，今天告诉内分泌。“在你服务的社区中出去。在您服务的社区购物。我将遇到当地商店的患者。它是一个有趣的社会干预，实际上可以在患者购物的地方购物。它让您更好地了解他们正在处理的内容。不要只是开车，你工作和开车回家吗？参与其中。去一些PTA会议，要求被邀请和说话。寻找医生可以出来的机会，谈论让你的流感疫苗的重要性。“

勒鲁瓦也表示，缺乏医学多样性可以作为另一个障碍护理。

LeRoy说:“在我们整个县，我不知道有哪个有色人种的内分泌学家是我的参照对象。”“有时候，我会问病人，和内分泌学家的讨论怎么样。这个病人会说，‘嗯，他或她没有听我说，’或者‘嗯，我真的不明白他或她在说什么。’或者他们会说，‘嗯，他们告诉我必须减掉25磅。“我们必须教育人们认识健康的社会决定因素的重要性。这些临床医生不是坏人。他们只是没有意识到一些不在他们的社交圈子里的人所面临的社会挑战。”

约书亚J.约瑟夫，MD，MPH，FAHA，俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心(the Ohio State University Wexner Me雷竞技竞猜下载dical Center)内分泌、糖尿病和代谢科的医学助理教授说，临床医生在接触患者时应该牢记三个关键目标。

“我喜欢说调查、教育和激励，”约瑟夫说今天的内分泌．“真的跟你的病人。调查什么是他们生活中导致控制不佳的障碍。使用人 - 第一语言 - 不是说某人是“糖尿病”，但他们是患有糖尿病的人。一个人是不是“非信徒。”相反，问：“你走你规定？的药”如果没有，什么是限制你吃药一贯能力的障碍？如果不采取额外的步骤和简单地说这个人是无粘性的，你永远不会去那里。”

高尔登说，社区参与也是关键。

“内分泌学家和肥胖医学专家也可以参与并促进学术界伙伴关系，为与医疗机构受到损害的信任的社区提供医疗保健需求，”Golden表示。“例如，在Covid-19大流行期间，约翰霍普金斯医学与社区组织合作，提供文化适当的公共卫生预防措施，并在当地社区的移动Covid-19测试网站远离医院。”

在十月国会简报，罗杰斯说服用保健的社会决定因素“断章取义”不会产生，可以从组NIDDK外合作中得到同样的好处。

Rodgers在简报会后说:“了解超越种族和民族的健康社会决定因素的作用，是有效推进工作的关键。”他说:“举例来说，我们正努力与美国交通部、教育部以及住房和城市发展部的工作人员合作。因为人们可以想象某些问题的根源可能存在于人们居住的地区。如果我们能解决这些问题，从长远来看，我们将有一个更好的方法，不仅可以治疗肥胖和潜在的糖尿病，还可以治疗肝病和某些癌症的潜在风险因素。这是我们目前正在积极参与的事情。”

临床试验中的种族不平等

临床试验的数据表明，研究结果往往不适用于历史上代表性不足的人群，试验人员必须采用文化能力实践来招募和留住黑人和西班牙裔参与者。

约瑟夫说，临床试验数据常常被全球试验不强调招募黑人和西班牙裔成年人作为优先人群的事实所混淆。这意味着卫生保健提供者在他们能够自信地对高危人群说特定的研究干预措施方面是有限的。

在2019年2月发表的一项系统综述和荟萃分析中糖尿病、肥胖和新陈代谢，Basem M. Mishriky，MD，助理教授内科医学院的Brody医学院在东卡罗莱纳大学，和同事的部门相比，SGLT2抑制剂，GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂与安慰剂成人型跨越11个心血管结局试验评估糖尿病三或四点主要不良心脏事件。在102416名学员报名参加了临床试验中，只有4601人参加，或4.5％，分别为黑色。

合并结果显示，黑人2型糖尿病患者中，3类糖尿病药物与安慰剂的主要不良心血管事件发生率无显著差异，总体RR为0.94 (95% CI, 0.77-1.16)。结果坚持按药物类别进行分层分析。

研究人员指出，现有的数据进行了动力不足，这有可能是同一类药物中的不同药物可能对黑色成年人心血管风险有不同的影响，以及“需要针对黑人患者更多的研究，以评估心血管有益的。”

“这篇论文表明，像SGLT2抑制剂这样的药物对黑人成年人CV健康的影响存在一个巨大的问题，”Joseph说。“这表明，我们需要更多的人参与这些试验，不仅在美国，而且在全世界。”

西班牙裔成年人的结果也不同。根据美国国立卫生研究院(NIH)的国家少数民族健康和健康差距研究所(National Institute on Minority Health and Health Disparities)的数据，尽管拉美裔成年人占美国人口的17%，但拉美裔在临床试验注册者中所占比例不到8%。

Joseph指出了五个常见的障碍，这些障碍与临床试验中未充分代表的成年人缺乏参与有关:不信任、缺乏舒适感、缺乏信息、缺乏意识以及时间和资源的限制。

“那个没有谈到障碍的人 - 但它是一个 - 缺乏临床试验劳动力多样性，”约瑟夫说。“当我们考虑这些事情时，最大的解决方案是建立与适合临床试验的个人社区的关系。你如何建立信任？这是关于社区参与。“

俄亥俄州立大学的Wexner医疗中心现在拥有一个正规的“社会科学家学院”，其中个人经历8周的课程，以了解临床试验以及如何参与。该计划带来的效果，约瑟夫说。

“在这8周后，我们正在训练的人参与到临床试验，”约瑟夫说。“其中一个人是我们的机构审查委员会，但是我们也培养人，在他们的社区的研究大使。现在你可以去你的社区教会？要在当地卫生公平吗？”

此外，Joseph说，可以利用国家数据库，例如研究比赛，以帮助招聘来自服务不足和不足的社区的人们进行审判。“当发生相关试验时，他们会收到一封电子邮件，”他说。

一会儿抓住

各机构和专业协会正在采取措施解决种族不平等问题。今年8月，美国糖尿病协会(American Diabetes Association)推出了# healththequitynow，这是一个全国性平台，呼吁企业、政策制定者、慈善组织和其他领导人采取措施，解决有色人种面临的系统性不平等问题。美国糖尿病协会最近还汇编了调查数据，以帮助推动医疗保险在联邦水平上的连续性，并为胰岛素支付0美元。

在来自美国国立卫生研究院最近更新的赠款，内分泌学会正在扩大其未来领导人在内分泌学（FLARE）计划推进研究，专业的发展举措支持150名代表性不足的内分泌研究员。雷竞技竞猜下载FLARE旨在加强对领导岗位，与导师连接学员准备扩大专业网络，在整个专业日益多样化的目标。

Golden表示，建设和扩大学术社区伙伴关系和倡导健康股权的立法是必不可少的。

“我们需要继续对话和倡导工作，即使当强烈的愤怒已经平息，因为挑战仍然存在，”戈尔登说。

斯坦福大学说，临床医生必须有“深度的同理心”，这超越了目前这个话题的流行程度。

“如果你在家门口前面有一个黑色的生命物质海报，那么你被视为酷，”斯坦福说。“我不关心示威活动。我关心行动。你将如何在历史中使用这一刻来改变我们在1年的叙述，5年，20岁以下的道路上？这是否会推动可持续变化？它类似于减肥。我不想让你减肥，所以你在下一个特别活动中的某些衣服看起来很好。它是关于可持续性。“在我们的神经内分泌单位中，我是我们的抗拉科主义倡议的主任，当被要求自己看待自己时，人们有时会被滥用，”斯坦福德说。“这很不舒服。任何导致可衡量变化的东西都将不舒服。 We have to be OK with that discomfort if it improves patient outcomes. Anything that is going to come easy is probably not worth it.

• 参考：
• Chandar MCSR等。Endocr Pract．2019; DOI：10.4158 / EP-2018-0271。
• 克拉克LT等人。咕咕叫Probl心功能杂志．2019年,doi: 10.1016 / j.cpcardiol.2018.11.002。
• Mishriky BM等。糖尿病ob金属底座．2019年; DOI：10.1111.DOM.13805。

• 更多信息:
• Uche名医学博士,可在促进卫生公平方面实现;电子邮件:ublackstock@addhealthearequity.com.;推特：@uche_blackstock.．
• 法蒂玛·科迪·斯坦福，医学博士，公共卫生硕士，MPA, FAAP, FACP, FAHA, FTOS，可以在马萨诸塞州总医院的重心，50 Staniford圣四楼，50-S-4-430，波士顿，MA 02114到达;电子邮件：fstanford@mgh.harvard.edu;推特：@askdrfatima．
• Sherita Hill Golden医学博士，MHS，可致电多元化、包容和健康公平办公室(1620 McElderry St.， Reed Hall, Room 420, Baltimore, MD 21205);电子邮件:sahill@jhmi.edu;推特：@GoldenSherita．
• 约书亚J.约瑟夫，MD，MPH，FAHA，请联系俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心内分泌、糖尿病和代谢科，邮编:5雷竞技竞猜下载79 McCampbell Hall, 1581 Dodd Drive, Columbus, 43210;电子邮件:joseph.117@osu.edu;推特：@joshuajosephmd．
• 加里L.乐华，MD，FAAFP，可以在学生事务和招生，Boonshoft医学院，White Hall 190V，3640上校Glenn高速公路，代顿，OH 45435;电子邮件:gary.leroy@wright.edu．