怀孕40岁，可能是血友病载体状态

一名40岁妇女，孕9周，第一个孩子，因易瘀伤就诊。

大约16年前，她计划进行扁桃体切除术并接受凝血筛查研究。除激活部分凝血活酶时间(aPTT)延长53秒外，这些研究均为正常。


然后，据报道，她接受了进一步的工作，发现有一个阳性卢布抑制剂，尽管这显然在随后的测试时受到间歇性积极的。

临床上，她报告了她年轻的月经时期的历史。月经开始于12岁，并将持续大约7天。在此期间，她经历了沉重的流血，每小时需要更换产品。她的时期减缓了她年龄的变慢，他们目前持续了4天。

她还报告了一种易瘀伤的历史，虽然她否认了其他过度出血的任何历史。她在未经显着的出血并发症前4年接受过痔手术。

此外，在报告前3周，她从马上摔下来，肱骨骨折。她没有出现过多的出血或血肿，也不需要手术。她报告了经常骑马并多次摔倒的历史，没有过多的出血。

她的母亲被诊断为腿部深静脉血栓，需要抗凝。这发生在怀孕后，这被认为是一个促成因素。进一步的检查或检测结果未知。


她没有明显的家族史出血。她有两个兄弟都很健康，没有任何健康问题。她不抽烟也不喝酒，她唯一的药物是产前维生素。


体检时，她发烧，生命体征正常。她没有明显的腺病。注意到她的右臂用软石膏[吊带]吊着。完整的皮肤检查显示没有皮疹，损伤或瘀点。


她1996年的实验室工作显示aPTT升高了53.8秒，因子VIII水平为正常的42%，von Willebrand’s Factor (vWF)抗原为正常的85%，vWF活性为正常的123%。重复因子VIII在当时的活性也很低。考虑到vWF作为因子VIII的载体，因子VIII水平为42%，低于预期水平。这种vWF抗原和VIII因子水平之间的比值的逆转提出了一个问题，即可能存在未诊断的血友病a携带者状态。


讨论


这种情况提出了几个问题，当考虑血友病携带者怀孕。这些包括确认血友病的诊断，如何在分娩期间管理母亲和孩子，以及如何避免导致
出血。


可以考虑血友病载体的诊断，家庭历史以及可用的测试。

因为血友病A和B继承为X链接隐性出血障碍，母体载体将有50％的几率将病症传递给雄性孩子。考虑到这一点，血友病男性的女儿将是一个普及载体。此外，如果发现孩子有血友病，那么母亲是推定的承运人。

接下来，低的VIII因子与vWF抗原比率——正如本例所见——可能是载体状态的指标。然而，由于因子VIII水平的高变异性，包括一些携带者的正常水平，这种方法有很大的误差率。


黄金标准仍然是DNA诊断。基因检测的方法因家族史和疾病严重程度而异。当已知特定的家族突变时，信息最为丰富。这通常是通过测试受影响的男性来确定家族突变。检测可用于靶向突变分析、序列分析/突变扫描、缺失/重复筛选。


例如，检测被认为是严重血友病a携带者的女性的方法可能包括内含子22倒置、全基因测序、重复/缺失检测和内含子1倒置。对于有已知家族史的患者，方法是先测试受影响的男性，然后对有风险的女性进行突变特异性测试。可以要求测试同时进行或条件反射地进行。在怀孕或其他时间敏感的情况下，通常测试是同时进行的。否则，测试可能会条件反射地运行，主要的好处是成本更低。


管理期间的管理

这个案例也提出了在分娩过程中如何正确管理母亲的问题。如上文所述，因子ⅷ水平在a型血友病携带者中是可变的。出血风险与这些因素水平相关，因子ⅷ水平低于50%的女性产后出血风险增加。


在妊娠期间，因素VIII和VWF增加，因此，大多数患有轻度Von Willebrand的疾病和血友病载体的妇女在交付时不需要止血支持。然而，血友病B的载体通常将继续具有低水平的因子IX并且需要额外的止血支持。

建议包括由产科单位与血友病中心密切协商，对已知或潜在血友病携带者进行产前护理。此外，建议提供书面的治疗方案，包括母亲和婴儿的止血治疗。


文献中发现的一些一般建议包括在第三个三个月发出前检查因子VIII /因子IX水平。对于因子VIII /因子IX大于40％，硬膜外被认为是安全的。由于潜在的孕产妇和胎儿低钠血症的担忧，使用去吡啉素在怀孕期间仍然存在争议，以及由于血管收缩和早产是由于催产性效应而导致的胎盘功能不全的潜在风险。然而，去吡上素已经成功使用，以在血友病载体中出血预防的预防，并且可以在递送后使用。此外，为了降低初级和次级患者出血的风险，建议在交付后5至7天保持大于50％的因子VIII和因子IX水平。

关于分娩时的婴儿管理，血友病新生儿在阴道分娩时颅内出血(ICH)的风险很小(一些估计高达5%)，但它是一个严重的并发症。患有血友病的新生儿发生脑出血的风险可能会因头盆腔不对称、分娩陡然、主要是I型孕妇的长时间难产、真空设备和产钳等因素而增加。


减少ICH风险的一些步骤包括首先通过超声确定胎儿性别。如果孩子是雄性，则阴道递送通常被认为是安全的，尽管如果存在任何上述并发症，则可以考虑剖宫产。此外，儿童的管理应包括在递送时的脐带血，包括测量因子VIII和因子IX水平，以及避免头皮采样。难以避免肌内维生素K，直到确定脐带血采样的结果;但是，可以使用皮下或口服维生素K.建议避免诸如割礼等程序，直到确定脐带血检测结果。

如在这种情况下可以看出，妊娠中的血友病在产前和母亲和孩子的患者中都存在挑战。当诊断尚不清楚时，可以进行测试以进一步确定血友病载体状态。这对理解进一步的风险和指导管理是有价值的。

MD，MD，是北卡罗来纳大学的北卡罗来纳大学的血液学和肿瘤研究院。他可能会达到医生办公楼，170名曼宁驾驶，三楼，CB＃7305，Chapel Hill，NC 27599。披露:麦卡锡没有披露相关财务信息。