创新教育、培训策略，解决良性血液病学家短缺问题

美国近四分之一的血液科医生预计将在未来5年内退休，这将极大地改变血液疾病患者的治疗方式。

“许多专攻良性血液学、凝血和血红蛋白病的医生都七八十岁了，即将退休，我们没有一个游泳池来补充他们，”Rakhi P.Naik，医学博士，MHS，约翰·霍普金斯医学院血液/肿瘤学研究项目副主任和医学助理教授说HemOnc今天．

奈克补充说：“事实上，我们已经花了大约3年的时间寻找一位专门从事良性血液学的教员，我们遇到了很多麻烦。”。“甚至很难找到在良性血液学方面受过充分训练的人。”

2013年ASH对5000多名血液学家进行的调查显示，即将出现的短缺促使协会与乔治华盛顿大学卫生劳动力研究所合作，对血液学家进行为期3年的全国纵向劳动力研究。

该研究旨在确定影响血液科医师队伍的趋势，以及可能影响血液科医师供需的关键因素。研究人员还希望确定工作机会、导师的影响或其他因素是否阻碍了研究人员选择血液学职业，并提出解决方案，以保持和进一步发展血液学这一职业。

HemOnc今天与血液学教育家和研究员讨论导致短缺的因素；对工作机会的误解；替代实践模式旨在弥补现场血液学家的不足；hem/oncs是否准备好治疗罕见或严重良性血液病患者；以及招募、整合和留住对血液学领域感兴趣的研究员的策略。

“显著不足”

阿尔弗雷德·伊恩·李医学博士，耶鲁大学医学院血液医学副教授，耶鲁大学内科传统住院医师项目副主任，是ASH招聘和保留工作组的主席，该工作组负责监督ASH/乔治华盛顿大学劳动力研究。

李说，他注意到有几名研究员进入耶鲁大学的血液学/肿瘤学课程，对血液学感兴趣，但在他们3年的培训课程中，许多人被医学肿瘤学吸引。

“我们想，也许我们做错了什么，让他们对我们不感兴趣，”李说HemOnc今天．

ASH 2013年的调查结果显示，24%的受访者计划在未来5年内退休。此外，42%的受访诊所积极招募新医生。

“这是一个在全国范围内人手严重不足的职业，”杰拉尔德·索夫，医学博士，纪念斯隆凯特琳癌症中心的良性血液学服务主任，告诉HemOnc今天．“有巨大的需求，也有巨大的短缺。”

为了找出下降的原因，李指导了一项对在耶鲁大学注册的研究员的定性调查，该调查在2016年ASH年度会议和博览会上公布。他还在会议期间领导了一系列焦点小组，在那里他会见了全美的血液学研究员、研究项目主任和执业血液学家。

这些努力的结果显示，五个反复出现的因素导致了血液学研究人员的短缺：缺乏导师、智力困难、奖学金培训不足、生活方式和财务状况以及工作机会的明显短缺。

缺乏指导

许多参与耶鲁定性研究的血液学研究员报告说，在导师的指导下进行研究有助于他们向该领域发展。

“有一件事让我们所有人都有点苦恼，那就是在导师计划中那些突出意外发现的故事，”李说。“人们只是碰巧遇到了导师和项目，并没有真正花很多心思就进入了血液学职业生涯。”

Deva Sharma医学博士，范德堡大学医学中心(Vanderbilt University Medical Center)三年级研究员。她在宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania)获得本科学位，在马里兰大学(University of Maryland)医学院就读4年之前，在约翰霍普金斯医学院(Johns Hopkins School of Medicine)获得生物技术理学硕士学位。在被范德比尔特大学录取之前，她完成了佛蒙特大学的住院医师培训和匹兹堡大学的博士后奖学金。

在她的教育之旅的早期接受指导，证明有助于夏尔马决定追求血液学的职业生涯。

“当人们进入联谊会时，他们中的很多人已经决定了他们想做什么，”Sharma告诉记者，他是ASH招聘和保留工作组的代表HemOnc今天. “在血液学，特别是非恶性血液学方面，越早越好。对我来说，最好的时间是在医学院，当时我受到了强烈的鼓励和支持，要走上这条道路。从那时起，我对血液学的渴望一直没有动摇。”

在斯隆·凯特林纪念馆，索夫说，他的许多同事积极劝阻研究员不要接受血液学培训，因为他们觉得这会使他们失去研究责任。

“我不认为这是一个好建议，”索夫说，“但我只有一个声音，还有很多其他的声音。”

Soff说，研究人员必须了解如何治疗与治疗相关的不良副作用和共病。癌症治疗的并发症可能包括血栓形成;出血;抑制白细胞、红细胞和血小板;凝血障碍。

他说：“我试图让同事们明白，要成为一名好的肿瘤学家，你需要良性血液学。”。

知识的困难

1960年发表的一项研究这个《柳叶刀》研究表明，肝素与维生素K拮抗剂，如华法林，有效地治疗血栓患者，但在接下来的50年里，血液学研究很少有突破。

根据教育工作者的说法，人们对这一领域的兴趣因为这种不活跃而减弱，从而使医学生远离当时被视为停滞不前的领域。

索夫说：“没有人进入这一领域来管理这些患者，因为这在学术上并不有趣，而且有一种感觉是你无法靠它谋生。”。

这种不活动不再定义字段。

自2010年以来，FDA批准了四种新的口服抗凝药物——达比加群(Pradaxa, Boehringer Ingelheim)、利伐沙班(Xarelto, Janssen)、阿哌沙班(Eliquis;百时美施贵宝(Pfizer)和edoxaban (Savaysa, Daiichi Sankyo)——每种药物都有自己的特性、适应症和给药计划。此外，在2011年至2014年期间，至少有12种药物获得了非恶性血液学适应症的上市批准。

索夫说：“突然之间，我们需要高水平的专业知识来知道如何以及何时使用这些代理，而我们没有受过这样的培训。”。“这只会让问题变得更糟。我们需要知道何时使用这些不同抗凝剂的人，而不是每个人都服用华法林。我们还没有培训过医生这样做。”

虽然新的抗凝血剂的引入使人们对血液学产生了新的兴趣，但人们仍然对它表示厌恶。李候选人在参加有关招聘和留用的圆桌会议时，对调查结果进行了分析。

他说:“我们没有预料到人们会认为血液学比肿瘤学更有趣，我们当然也没有预料到他们会认为血液学比肿瘤学在智力上更困难。”“我们的研究表明，人们认为血液学非常迷人，但这是一个与肿瘤学非常不同的领域，主要是因为——在现实世界的医学中，当诊断未知的时候，血液学家经常被叫来解决问题。”

夏尔马说，她喜欢血液学方面的“福尔摩斯式调查”，但她的许多同事告诉她，血液学背后的科学太具有挑战性。

Sharma说：“我有很多人告诉我血液学太过大脑化，当他们试图思考凝血问题时，他们只是在脑海中形成了一个障碍。”。“不要责怪医学肿瘤学——病人护理有很大的机会，这是一个非常令人兴奋的转化领域——但血液学没有算法。

Sharma补充道：“如果我来到一位分娩后第2天大出血患者的床边，没有食谱告诉我如何治疗这位患者。”。“综合并综合病史、体检和实验室结果，为患者做出诊断，完全取决于我。我喜欢大脑的这一方面。”

培训不足

在与同事们的坦率交谈中，Lee发现血液学/肿瘤学的课程主要面向实体肿瘤的适应症。

因此，研究人员在血液学方面没有得到足够的培训，对自己做出知情诊断的能力也不太满意。

约翰霍普金斯医学院(Johns Hopkins School of Medicine)在其非恶性血液学部门雇佣了10名临床教员，是美国为数不多的只提供血液学奖学金的医学院之一，自2005年以来每年接受一到两名血液学研究员。然而，Naik说，与恶性血液学相比，对良性血液学感兴趣的申请者明显不足。

奈克说：“就研究经费和师资而言，肿瘤学是一个巨人。”。“如果有人参加了[血液学/肿瘤学]联合奖学金——大多数人都参加了——他们最终会想做肿瘤学，因为肿瘤学是血液学的侏儒。”

在课堂上远离血液学的趋势使问题复杂化。

根据Wallace和他的同事在2015年发表的一份报告，美国研究生医学教育认证委员会不再要求血液学/肿瘤学奖学金项目需要接受非恶性血液学培训的月数血．因此，许多项目不再符合三分之一的非恶性血液学、三分之一的恶性血液学和三分之一的实体肿瘤肿瘤学的传统模式。罗比雷诺兹,MPA,ASH培训总监和ASH/乔治华盛顿大学劳动力研究的员工领导指出，ASH计划利用劳动力研究的结果来确定扭转这一趋势的机会。

此外，在过去的15年里，在血液学领域，提交和接受NIH资助的研究人员数量下降了约70%。研究经费的缺乏对学术机构产生了涓滴效应，许多项目只雇佣一到两名专门接受过血液学培训的教师。

索夫把血液学专家的短缺比作在饥荒中吃玉米种子的农民。

索夫说:“在短期危机中，你基本上会失去种植明年作物的能力，这基本上就是我们所做的。”“我们已经失去了培养下一代血液学家的能力。你可以想象，如果一个人说，‘我喜欢凝血。我读了那些文章，它们很有趣。“但他们环顾四周，发现连一个教授良性血液学的教员都没有。”这是我们目前面临的最关键的问题。

Soff补充说:“在研究过程中，远离良性血液学的压力是巨大的。”“绝大多数的教职员工都是治疗癌症的医生。一个主要的医疗中心可能没有人，或者可能只有一个人，做良性血液学。除非那个医生是个超级明星，否则他们是不会找到愿意和他们一起做研究的人的。”

工资越低，机会就越少

人们认为缺乏工作机会——再加上较低的工资——可能会使负债累累的人远离血液学。

血液学研究生的平均入职时间至少为研究生培训10年。此外，根据2015年的一份报告血液学家37%的血液学/肿瘤学研究员毕业时负债超过10万美元。

在接受血液学/肿瘤学培训的人员中，女性占48%，许多人，像夏尔马一样，正在组建家庭。

“人们认为，如果你从事血液学，特别是经典或非恶性血液学，就不会有各种各样或有趣的工作机会，”夏尔马说，她最近有了第一个孩子。“还有一种感觉是，该行业的工资水平远低于肿瘤科，这可能是那些需要15万至20万美元学生贷款的人的限制因素。”她们也可能有多个孩子，是家里三、四个人的经济支柱。”

2016年美国医疗集团协会(American Medical Group Association)的一份报告显示，2015年血液学家/肿瘤学家的收入中位数为416738美元，而肿瘤学家的收入中位数为43.5万美元。血液科医生的起薪可能低于30万美元，而且不同地区的工资标准也有很大差异。

血液科医生比肿瘤科医生挣得少，部分原因是他们进行的化疗少，因此没有报销，奈克说。

“我们的薪水更像是一个内科部门，而不是肿瘤部门，”奈克说。

在他的研究中，Lee发现许多人回避血液学，因为他们认为血液学家的工作与生活平衡不如医学肿瘤学家，工作时间更长，而且经常因血液紧急情况被叫到医院。

李说，还有一种普遍的误解，认为血液学的工作机会比肿瘤学少。

他说:“一些癌症中心实际上正在寻找血液学家加入他们的团队，主要是因为他们的病人太多了，然而出于某些原因，正在接受培训项目的人员被错误地告知没有足够的工作机会。”“我们需要正面解决这个问题，因为在与其他癌症中心主任的交谈中，血液学方面的职位空缺绝对不是真的，学术界更是如此。我们需要传播这些信息。”

Sharma计划留在范德比尔特，专攻镰状细胞病患者的护理。她说，她的一些同事已经在工业界、私人诊所和FDA找到了工作，而其他人则进入了成人或儿童血液学的私人诊所。

系统血液学

在学术环境之外，许多良性血液病患者都由经过双重培训、委员会认证的肿瘤学家进行治疗，其中一些人没有接触过血液病的最新研究和治疗。

“随着肿瘤医学的实践变得越来越复杂，良性血液学中复杂的病例变得越来越麻烦，”爱德华·s·金，医学博士，FACP，卡罗莱纳医疗保健系统莱文癌症研究所实体肿瘤和研究治疗学主席HemOnc今天编委会成员，告诉HemOnc今天．“随着肿瘤医学越来越专业化，医生们没有信心提出建议。在良性血液学的细微差别上让医学肿瘤学家负担过重的培训可能不是解决问题的答案，因为我们的医疗系统正朝着亚专业化方向发展。”

奈克说，肿瘤学家经常不得不去治疗他们不熟悉的血液学并发症。

她说:“结果是，当出现非常复杂的病例时——有很多这样的病例——医生们不知道该怎么办。”“或者，他们从一开始就没有诊断出来，因为他们没有足够的资源来解决这个问题。”

作为回应，ASH帮助开发了一种新的、可持续的实践模式，称为基于系统的血液学，在这种模式下，经过专业培训的医生受雇于医院、医疗中心或卫生系统。该医生负责优化患者的个人护理和血液疾病患者的整体医疗服务，为实践中的其他医生创建指导方针，以遵循。

在2015年发表的一份报告中血Wallace和他的同事描述了一个基于系统的血液学家是一个医生，除了病人会诊，他可能负责建立和促进政策和教育项目，准确和早期识别血液学问题，从而避免并发症，额外的医院访问和不必要的费用。

“从本质上说，这是通过我们的医疗保健系统来更好地管理血液学问题，”科琳莫顿,MBBCh范德比尔特大学医学中心的医学副教授和经典血液学主任，告诉HemOnc今天．

莫顿认为自己是一名基于系统的血液学家，并预计该领域将在未来几年内发展壮大。

她说:“几乎每个专业都有接受抗凝治疗的病人，而且有管理他们的指导方针。”“我有责任帮助每个人遵循指导方针，使患者在接受手术、停用抗凝剂后再继续使用时尽可能安全。通过遵循指导方针，让每个人都做同样的事情，你就能确保你用的是最安全的方式。”

莫顿今年早些时候来到范德比尔特，之前她在明尼苏达州圣保罗的HealthPartners工作了13年，在那里，她为包括六家医院和50多家门诊诊所在内的整个医疗系统开发了血液学问题的治疗途径。

作为一名基于系统的血液学家，莫顿与范德比尔特的ED、血库、实验室、心脏病学、神经外科学和ICU合作，将阿什治疗指南的浓缩版本放入每个部门的电子健康记录中易于遵循的说明中。

莫顿说:“它帮助医生了解如何在不需要咨询血液学家的情况下管理病人的复杂情况。”“你仍然需要一个血液学家来设置这个，当然，并不是每个病例都足够简单和容易，只要遵循指导方针。还会有更复杂的病例需要血液学家。这是一个非常复杂的过程，但在这个系统中，每次有人需要停止抗凝剂时，你不需要咨询血液学家。”

对基于系统的临床血液学家的需求也受到转移支付激励的推动。

莫顿说:“在这个医疗负担得起的时代，我们需要确保，如果我们使用一种非常昂贵的药物来治疗血液学问题，它是适当的。”“我们确实看到了不必要的实验室测试和治疗。做这类工作，你可能不会因为看病人而赚到钱，但你肯定可以在管理昂贵的治疗方面省钱。”

尽管一些人认为基于系统的血液学是血液疾病治疗的未来，但另一些人认为这是一种权宜之计，等待下一批血液学专家的到来，这一培养过程可能需要几年时间。

“我认为基于系统的血液学是一个很好的资源吗？当然，”奈克说。“我们不会在一夜之间增加良性血液病专家的数量，因此，在某种程度上，一种算法可能是有用的。但我认为，总有一天，你真的需要一位专家来解决剩下的问题。”

在约翰霍普金斯大学，凝血、血红蛋白病和血栓性微血管病的个别专家可以相互协商，以准确诊断和确定罕见血液疾病的治疗方案。然而，很少有机构雇用一名以上的血液学家，导致许多并发症未得到诊断或治疗不充分。

Naik说：“一个机构中的一个血液学家很容易成为一个孤岛，在那里没有积极学习多种疾病的新疗法。”。“从同事那里获得想法是非常有用的，这使我们能够非常迅速地采用新疗法。我曾与私人执业机构的人交谈过，他们甚至不知道有一半的良性血液病疗法。”

塑造未来

乔治华盛顿大学劳动力研究的战略-也由MPAff Clese埃里克森,和MPA,爱德华斯伯格乔治华盛顿大学-增加血液学家人数包括：

• 扩大学生和受训人员的资助机会；
• 针对不同背景、对科学或医学有兴趣和能力的学生提供教育机会；
• 提升全国医学院血液学入门课程；
• 创新血液学护理模式;和
• 通过有指导的实验室经验将博士预科学生介绍给内科科学家。

传统上，美国的医学院在教学的第二年提供血液学的正式课程。近年来，许多机构已开始在课程中更早地教授血液相关科学，以便学生更快地进入临床轮换。

为了帮助解决血液学专业师资短缺的问题，索夫正与雷诺兹及其ASH团队合作，开发一个网络课程，涵盖良性血液学的全部内容，面向接受有限良性血液学培训的研究员。课程将由一系列2到3分钟的互动学习模块组成，旨在让忙碌的学员快速轻松地消费。

“我希望每个医疗中心都有两到三名专家在场，但事实是他们没有，”索夫说。“我们可以将这个为期一年的课程提供给世界各地的研究员，这样在小型或中型大学医院的人就可以学习材料，同时省去了一个或没有教师在场的负担。这对找到解决方案大有帮助。”

Soff还在Memorial Sloan Kettering设立了一个高级奖学金职位，为完成3年血液学/肿瘤学奖学金的个人提供额外1年的良性血液学培训。他打算给全国各地的癌症中心主任发邮件，请求他们提供一位有价值的人来参加明年的项目。

“它就像自由女神像，”索夫说。“把你们那些渴望成为血块的三年级学生交给我，我训练他们一年，保证不挖走你们。我会把他们送回去，然后我们就可以开始在全国范围内重新安排我们的教师职位，更新我们的核心课程。”

据索夫估计，培养一个四年级学生的基本成本约为15万美元。他说，对于生产抗凝血剂和血友病药物的制药公司来说，这将是一笔值得的投资。

索夫说:“如果你是一家大型制药公司，如果你没有知道如何使用抗凝血剂的医生，也没有教别人如何正确使用抗凝血剂，那么拥有价值数十亿美元的抗凝血剂对你没有多大好处。”

他补充说:“底线是，在过去几代人中，进入经典良性血液学的人数一直在减少，我们需要想出创新的方法来解决这个问题。”“让这些制药公司拿出几美元来投资这些头寸只是一步，但那是我的梦想。”- - -查克•葛姆雷

点击在这里阅读,“恶性血液病专家是否做好充分准备，为良性血液病患者提供护理？”

引用:

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更多信息:

爱德华·s·金，医学博士，FACP，可于爱德华。kim@carolinashealthcare.org．

阿尔弗雷德·伊恩·李医学博士，可于alfred.lee@yale.edu．

科琳莫顿,MBBCh可于科琳。morton@vanderbilt.edu．

Rakhi P.Naik，医学博士，MHS，可于rakhi@jhmi.edu．

罗比雷诺兹,MPA,可于rreynolds@hematology.org．

Deva Sharma医学博士，可于deva.sharma@vanderbilt.edu．

杰拉尔德·索夫，医学博士，可于soffg@mskcc.org．

披露:Kim, Lee, Morton, Naik, Sharma和Soff没有相关的财务披露。