小乳腺癌可能被过度诊断，因为它们“根本不同”

许多小乳腺癌可能不会在女性一生中发展到足以构成威胁的程度，并可能导致癌症过度诊断和不必要的治疗，根据一份特别报告新英格兰医学杂志。

“乳腺癌不尽相同，不同肿瘤的生长速度和行为也有很大差异。”唐纳德R。Lannin医学博士,耶鲁大学医学院的外科教授说HemOnc今天. “这篇论文表明，很大一部分小肿瘤是小的，不是因为它们被早期诊断出来，而是因为它们在生物学上是有利的，生长缓慢，永远不会变大。因此，小肿瘤的预后很好，不是因为它们被早期发现，而是因为它们的成分有根本的不同位置。”

根据韦尔奇和同事2016年发表在《美国癌症杂志》上的一项研究，女性乳腺癌过度诊断的预期比例为22%新英格兰医学杂志．

兰宁和他的同事，代王博士耶鲁大学公共卫生学院(Yale Public School of Health)的流行病学助理教授利用SEER数据分析了2001年至2013年间诊断出的浸润性乳腺癌，他们根据患者的等级、ER状态和PR状态将其分为三个预后组。研究人员将其定义为有利、中等或不利，并使用预期的过度诊断率(22%)来对可能占过度诊断多数的乳腺癌类型和患者年龄进行分类。

研究人员假设有利肿瘤组(1级ER, PR阳性;一级ER阳性，PR阴性;1级ER阴性，PR阳性)的过度诊断率和不良肿瘤组(2级ER, PR阴性;三级ER、PR阴性;三级ER阳性，PR阴性;ER 3级阴性、PR 3级阳性)的过度诊断率最低，而中间组的过度诊断率介于两者之间。

过度诊断结果

lanin和Wang报道，在40岁及以上的女性中，具有良好生物学特征的肿瘤在小于1cm的肿瘤中占38.2%，而在大于5cm的肿瘤中只有9%。生物学特征不佳的肿瘤包括14.1%的小肿瘤和35.8%的大肿瘤。

这些发现在年龄小于40岁的女性中似乎相似，但有利的肿瘤仅为常见肿瘤的一半，而不利的肿瘤更常见。

然后，研究人员创造了三个不同偏好分布的模型。

模型1假设41%的诊断癌症是有利的，55%是中等的，4%是不利的。在这个过度诊断率为22%的模型下，研究人员发现40%的有利癌症、22.3%的中间癌症和3.8%的不利癌症被过度诊断。

良性肿瘤的平均前置时间为19.9年，中度肿瘤为10.6年，不良肿瘤为2年，即通过筛查检测到癌症与未经筛查而出现临床症状之间的平均前置时间。

模型2假设53%的癌症诊断是有利的，44%是中等，3%是不利的。在该模型下，51.8%的良性肿瘤被过度诊断，平均提前期为29.6年。只有2.9%的恶性肿瘤被过度诊断，平均提前期为1.4年。

研究人员使用这个模型来显示根据年龄和肿瘤生物学特征过度诊断的百分比。研究人员写道，假设平均提前期是根据患者的生物分组而不是年龄而变化的，“模型清楚地表明，过度诊断在年轻女性中不太常见，而且随着年龄的增长而稳步增加。”

模型3——假设65%的癌症是有利的，33%是中间的，2%是不利的——显示过度诊断，从63.5%到2.1%不等，有利肿瘤的平均提前期为44.9年，不利肿瘤的平均提前期为0.9年。

研究人员还在16.5%和11%的总体过度诊断率下使用了这三种模型。研究人员写道，尽管这些比率下的前置时间差异很大，“所有模型都表明，有利肿瘤的前置时间至少比不利肿瘤的前置时间大一个数量级。”。

对筛选

美国预防服务特别工作组（USPSTF）在其2016年的建议中指出，对于乳腺癌风险平均的女性而言，乳房X光检查的大部分好处来自于对50至74岁女性的两年一次筛查。

根据USPSTF的建议，60至69岁的女性最有可能通过乳房X光检查避免乳腺癌死亡。

该建议指出，对40至49岁的女性进行筛查可能会降低乳腺癌死亡人数，但比例低于年龄较大的人群，并以假阳性结果和不必要的活检为代价。

尽管大部分侵袭性癌症生长迅速——提前期为2年或更短——许多其他乳腺癌生长非常缓慢这意味着75岁或以上的女性被诊断出患有小的、生长缓慢的肿瘤时，可能会选择积极的监测，兰宁说。

兰宁说：“医学组应该考虑可能改变的指导原则，因为年龄较大的女性过度诊断的风险很高。”“这项研究可能有助于证明不太积极的治疗是合理的，例如对70岁以上的妇女进行放射或前哨淋巴结活检，并且不对低风险肿瘤患者进行化疗。”

此外，这些数据表明，尽管乳房x光检查能够诊断小肿瘤，但在患者的生命周期中，许多肿瘤可能永远长不到足够大的程度，无法在没有乳房x光检查的情况下确诊。

兰宁说:“这篇论文首次提供了一些模型，表明哪些类型的癌症和患者的年龄范围可能是过度诊断的主要原因。”“此外，那些确实增大的有利肿瘤的预后仍然很好，所以早期发现它们没有什么价值。

Lannin补充道：“相比之下，在乳腺癌死亡人数中占最大比例的大型癌症的发病速度如此之快，以至于在可触及之前通常无法通过乳房X光检查进行诊断。”。“因此，本文解释了乳腺X光检查是如何导致过度诊断的，以及为什么它不更有效。更重要的是，它质疑了我们关于早期发现价值的一些基本信念。”

美国癌症协会(American Cancer Society)建议，45岁至54岁的女性应每年进行乳房x光检查，55岁及以上的女性应每两年进行一次筛查，只要女性身体状况良好，预计至少还能再活10年，就应继续进行筛查。

根据美国放射学会发布的一份新闻稿，这些数据表明，年轻女性比老年女性更有可能罹患侵袭性癌症，因此从40岁开始，就需要每年进行乳房x光检查。

“40多岁女性的侵袭性癌症必须及早发现，才能得到有效治疗。”Debra Monticello，医学博士，FACR，美国放射学会乳腺成像委员会主席在新闻稿中说。“即使在筛查前让这些肿瘤生长一年，也会大大增加女性死于乳腺癌的几率。”

Otto等人在2012年的一项研究中发现，在1995年至2003年间死于乳腺癌的未接受筛查的女性中，有近30%的人发展成了第四期肿瘤，而接受筛查的女性中这一比例仅为5%。

“通过减少或延迟筛查，让女性第二大癌症杀手领先，对这些女性来说可能是致命的。”温迪B。DeMartini医学博士,乳腺成像学会主席在新闻稿中说。从40岁开始接受筛查仍然是最好的策略通过查克·戈姆利

参考资料：

等。N英语医学博士2016年,doi: 10.1056 / NEJMoa1600249

等。巨蟹座流行病生物标记:. 2012;内政部：10.1158/1055-9965.EPI-11-0476。

更多信息:

唐纳德R。Lannin医学博士,可以联系耶鲁大学医学院外科，邮政信箱208062，纽黑文，CT 06520;电子邮件:donald.lannin@yale.edu。

披露：lanin和Wang没有披露相关的财务信息。