身份证专家思考丙型肝炎病毒的普遍筛查

随着美国丙型肝炎病毒感染率的飙升，临床医生正在考虑的不仅仅是高危患者，而是考虑在普通人群中进行普遍筛查，以吸引更多的人接受治疗。

此次对话伴随着最近有关该病毒流行程度增加的报道，其中包括美国疾病控制与预防中心(CDC)今年5月发布的一份报告。该报告称，在过去5年里，报告的感染人数增加了近3倍。2010年向CDC报告的HCV感染病例为850例，2015年报告的HCV感染病例为2436例。但该机构警告称，病例被低估了，并估计，事实上，2015年丙肝感染的实际人数可能高达3.4万。

资料来源：伯明翰UAB

这一增长是由注射毒品的人（PWID）推动的CDC说，但绝大多数HCV病例仍在婴儿潮一代中诊断。1945年至1965年间出生的成年人感染HCV的可能性是其他年龄组的六倍，他们占美国所有病例的75%。基于这些原因，CDC在2012年建议对所有婴儿潮一代进行筛查。

然而，根据研究，鉴于HCV在该国的广泛传播，将检测范围扩大到该年龄组以外将是有益的Vincent Lo Re, MD，他是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院传染病学副教授。

“社会将受益于任何措施，阐明慢性HCV感染的亚临床负担，”Lo Re说。“对慢性丙肝病毒的早期检测可以使其得到早期治疗和治愈，这将降低失代偿性肝硬化和肝细胞癌等肝脏并发症的发生率，减少肝外并发症，并有助于降低丙肝病毒的传播和感染发生率。”

传染病的新闻与几位专家讨论了普遍筛查的挑战，包括其成本和可行性，以及如何克服这些挑战，以提高对HCV的检测，增加患者获得治疗的机会，并最终获得治愈。

它是可行的吗?

HCV筛查的相对难易程度部分取决于人群。小阿尔弗雷德·德玛利亚医学博士马萨诸塞州公共卫生部(Massachusetts Department of Public Health)威廉·a·辛顿国家实验室研究所(William A. Hinton State Laboratory Institute Bureau of Infectious Disease Prevention, Response and Services)传染病预防、反应和服务局(Bureau of Infectious Disease Prevention, Response and Services)的医学主任提供了一些例子。

“普遍测试现在是可行的，”Demaria说。“现在，它实际上会发生吗？我们在婴儿潮一代中看到的任何成功都很大程度上是因为他们有经常的医疗预约。随着年轻人或PWID，现在你有一群面临风险的人，没有经常医疗预约。这是人们如何与医疗保健系统互动的作用。“

DeMaria补充说，尽管筛查在接受治疗的婴儿潮一代中具有成本效益，但对PWID和其他难以预测的人群的潜在益处尚不清楚。他说，PWID即使在初步治愈后也有很高的再次感染风险。

不管他们的感知风险状况如何，Michael S. Saag医学博士，阿拉巴马大学伯明翰分校全球卫生副院长兼艾滋病研究中心主任认为所有患者都应该进行筛查。

Saag坚持说:“丙肝筛查应该是普遍的。”“对‘高风险’人群进行选择性筛查的概念是假定那些不属于高危人群的人在某种程度上是可以接受的。事实上，他们与高危人群一样，面临着疾病恶化和肝脏损伤的风险。”

Saag说，由于检测和治疗丙肝病例的好处，值得将研究范围扩大到所有患者。

“我们有一种可以治愈的感染，”他说。“我认为我们倾向于在较低的风险群体中逐渐迷失在缺陷的缺陷次数。但发现受感染的人不会花费那么多。这是一项简单的血液测试，为大多数人完成了一次。对于那些我们发现的人被感染了，它可能会变得更加变化。那为什么不呢？“

然而，Saag承认，阳性检测会带来额外的成本。

“时间成本与那些检测呈阳性的人有关，”他说。“这意味着，如果提供者要进行检测，他们需要制定一个计划，以便在随访方面——他们是要自己治疗患者的丙型肝炎病毒感染还是将其转介到外部——以及就阳性检测的含义向患者提供咨询——如何处理阳性结果。”

“不足”的进展

关于普及丙肝病毒筛查的争论必须考虑到目前建议进行检测的人群中识别感染的严峻挑战。Lo Re说，尽管筛查自2013年以来有所增加，但截至6月份的数据显示，只有不到20%的婴儿潮一代接受过初级保健医生的筛查。

Eugene R. Schiff医学博士，迈阿密大学米勒医学院(University of Miami 's Miller School of medicine)希夫肝病中心(Schiff Center for Liver Diseases)主任、医学教授对迄今为止的研究结果直言不讳。

“我们做得还不够，”他说。“不幸的是，对婴儿潮一代的筛选失败了。”

希夫解释说，家庭医生没有时间检测病人的丙肝病毒，然后联系他们进行随访。他说，医疗费用是另一个担忧，因为医疗补助限制经常适用于婴儿潮时期出生的人，不过这个负担已经有所减轻。

希夫说:“由于有多家公司在生产同样有效的直接作用抗病毒(DAA)疗法，成本有所提高。”“已经发生了一些集体诉讼，涉及那些因为病情不够严重而没有给药的人。但我们仍然不能将其归类为进步。”

Schiff建议临床医生也可能难以报销。

“把这些病人挑出来，做所有这些额外的护理，他们真的被覆盖了吗?””他问道。“如果你选择的保险公司会终生跟踪某人，比如VA或Kaiser Permanente，那么病人就得到了充分的护理。但假设这是一个有保险的人，保险公司说他们会跟踪他们3年，之后他们可以去别的地方。”

Lo Re说，在HCV检测扩展到其他人群之前，还需要进行更多的研究来评估在婴儿潮一代中取得的进展。

“在通用HCV筛选之前，我们解释说明，需要更多数据对当前出生队列筛选的影响以及任何通用HCV测试推荐的成本效益。”“鉴于出生队列筛查最近才实施，完全了解本建议的影响尚未确定。”

最近，研究人员在MMWR报告称，随着2014年一项检测法律的实施，要求卫生保健提供者对所有1945 - 1965年出生的患者提供HCV筛查，纽约婴儿潮一代的HCV检测增加了50%以上。与2011年和2013年相比，2014年纽约新诊断HCV患者与治疗相关的比例增加了39.8%(从24.1%增加到33.7%)，纽约市增加了11.2%(从19.5%增加到21.7%)。

然而，即使婴儿潮一代的筛查确实在全国范围内有所改善，像PWID这样难以捉摸的人群仍然存在。

为了帮助到达那些人，CDC从2012年到2014年推出了肝炎测试和联系到护理（Heptlc）倡议。自2013年以来，CDC建议临床医生进行两种HCV试验 - 用于HCV抗体，另一个用于HCV RNA。阳性抗体试验可以仅表明分辨的HCV感染或产生生物学假阳性结果，因此可以使用RNA检验来确认电流感染。

在2016年5月发表的一项研究中，研究人员对HepTLC进行了评估，以显示从筛查到治疗过程中可能存在的差距。他们评估了普华永道针对美国九个城市15000多人的目标筛查数据。

共有3,495名PWID (22.9%) HCV抗体检测呈阳性。在这些患者中，1630例(46.6%)进行了HCV RNA检测，1244例(76.3%)检测阳性。在HCV RNA阳性的PWID患者中，861例(69.2%)被转介治疗，198例(22.9%)被转介者第一次就诊。

最近的数据也表明，一旦筛查HCV, PWID可以坚持治疗，这与美国拒绝为这一人群提供HCV治疗覆盖的根深蒂固的政策背道而驰。9月，在纽约市举行的药物使用者肝炎护理国际研讨会上，研究员阿兰·h·利特温医学博士Montefiore Health System丙肝治疗网络的领导和主治医师，介绍了一项研究的结果，该研究包括150名在纽约布朗克斯区接受阿片类激动剂治疗的丙肝患者。患者被随机分配到直接观察治疗、团体医疗访问或照常治疗。

总体而言，96%的PWID患者在治疗结束时没有检测到HCV, 94%的患者在治疗12周后达到SVR。

“我们实际上以严谨的方式发现了药物使用 - 无论是在治疗之前，在治疗前的基线或治疗前是否与粘附或治愈无关，”Litwin告诉传染病的新闻在他的演讲之后。“所以[吸毒]不是拒绝治疗的好理由。”

领域的机会

研究人员称，EDs是筛选所有访客的最佳环境。

2016年6月发表的一项研究评估了2014年3月至2015年1月在爱尔兰都柏林一家急诊室进行的一项艾滋病毒、乙肝病毒和丙肝病毒选择退出筛查计划。

总共分析了8839份血液样本。其中447人(5.05%)HCV检测呈阳性。58例(0.66%)HCV阳性检测为新诊断。HCV流行率为50.5 / 1000，新诊断率为6.5 / 1000。

萨格说，像都柏林这样的项目是一种筛查没有医疗保险的人的方法。

“我们不太可能让没有初级护理提供商首先要诊所的患者，”他说。“相反，没有从事初级保健寻求医疗注意的人的方式是通过EDS。因此，我们应该筛选所有来到HCV的人作为他们的日常护理的一部分。在过去的2年半的时间里，我们一直这样做在Uab医院，我们的结果令人惊讶。“

他解释说，具体来说，11%到12%的婴儿潮一代不知道他们的HCV状况是在UAB医院诊断的。大约3%的患者有保险，18%的患者没有保险或保险不足。

“最后，[中间]那些不在婴儿潮一代的人 - 特别是20至29岁之间的人 - [HCV感染]率达到5％，而这些人的大多数是通过IV药物使用，“他继续。“所以，这一点是EDS是我们屏蔽HCV并将这些个人关心的关键机会。”

根据最近一项初步研究的结果，大多数在门诊内镜检查期间接受HCV筛查的患者在同一天或同一周内接受并完成了检测。黄志强，医学博士，硕士，旧金山加利福尼亚大学阿拉米达卫生系统的Haland医院和助理临床医学教授胃肠病学和肝病研究和教育部主任说，将HCV筛查纳入门诊内镜单位“可能为提高筛查率提供了一个可行的选择。”然而，他警告说，尽管研究结果“在安全网人群中令人鼓舞，但可能无法完全推广到在获得护理方面存在重大障碍的更易受伤害人群。”

校正设施代表可以利用用于HCV筛选的另一个设置。

在今年早些时候发表的一项研究中，研究人员评估了纽约市惩教系统中进行病毒筛查的10790名囚犯的HCV患病率。在这些囚犯中，2221人(20.6%)HCV抗体检测呈阳性。阳性与注射药物使用最相关(校正OR = 35)。

Lo-Re说：“CDC估计监狱和监狱中的慢性丙型肝炎患病率在12%到35%之间。”。“消除HCV努力的成功很可能取决于能否接触到被监禁的患者，其中90%以上的患者重新进入普通人群。”

回到诊所

虽然有针对性的HCV筛查在各种设置中已被证明是有效的，但专家表示，任何扩展筛查的努力都必须包括初级保健提供者。

“普遍的筛查和治疗项目肯定需要初级护理人员、执业护士和医生助理接受更多的教育，以治疗不复杂的HCV病例。”Douglas T. Dieterich，MD，西奈山伊坎医学院的医学教授，肝脏医学研究所的主任，告诉传染病的新闻. “已经有许多举措正在进行，以教育更多的医生进行筛查和治疗。我相信我们有能力在发现新病例时进行治疗。”

DeMaria说，对公众进行筛查和治疗方面的教育也可能是一种有效的方法，但迄今为止，这一信息还远远不够，即使是在宣传可治愈的HCV疗法的DAAs广告中。

他解释说:“无论是病人还是医生，都没有准备好去注意有关筛查的信息。”“许多人没有意识到他们可能患有丙肝病毒。这个信息还没有渗透到公众中。”

Saag说，ID临床医生有责任教育其他提供者关于HCV筛查的好处。

“第一种方法只是为了向他们通知他们的测试和使用更普遍的方法，”他说。“如果您想在现代筛查对疾病方面做好，这是一个测试，您应该为所有患者订购一次。不幸的是，这不会导致100％的实施。“

为了确保供应商完全遵守测试，Saag和Schiff都建议提供激励措施。

萨格说：“最终促使人们这样做的是为进行测试提供经济激励，或者在某些情况下，为不进行测试提供经济抑制，我认为这最终会使情况好转。”。“我认为我们在这方面都失去了这样一种观念，即我们有一种可以治愈的传染病，如果不能治愈这种传染病，将导致个体发展为进行性肝纤维化和相当数量的明显肝硬化病例。如果我们更加积极主动，我们可以预防这种情况。”

他补充说，普适丙型肝炎病毒检测的潜在影响远远超出了个体患者。

“这不仅对个人有好处，对社会也有好处，”Saag说。“通过检测和治疗所有丙型肝炎患者，我们可以建立一个根除丙型肝炎的理想目标。”- - -乔·格林和罗伯·沃兰斯基

编者按:这篇文章的一个版本出现在下一个．

• 引用:
• Akiyama MJ等人。公共卫生代表．2017年,doi: 10.1177 / 0033354916679367。
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• O'Connell S等人。《公共科学图书馆•综合》．2017年,doi: 10.1371 / journal.pone.0150546。

• 更多信息:
• 小阿尔弗雷德·德玛利亚医学博士联系地址：马萨诸塞州牙买加平原南大街305号，邮编：02130；电子邮件：Alfred.demaria@state.ma.us．
• Douglas T. Dieterich，MD，可以达到纽约州纽约州的17 e.102nd st.1029;电子邮件:道格拉斯。dieterich@mountsinai.org．
• Vincent Lo Re, MD，可致电836 Blockley Hall, 423 Guardian Drive, Philadelphia, PA 19104;电子邮件:Johanna.Harvey@uphs.upenn.edu．
• Michael S. Saag医学博士，联系电话：美国阿拉巴马州伯明翰第二大道1720号，邮编35294；电子邮件：jandereck@pcipr.com．
• Eugene R. Schiff医学博士，Jackson Medical Towers, 1500 NW 12 Ave.， Suite 1101 ET, Miami, FL 33136;电子邮件:lworley2@med.miami.edu．

信息披露:Demaria没有报告无关的财务披露。Dieterich报告了与Achillion Pharmaceuticals，Boehringer Ingelheim，Gilead Sciences，Idenix Pharmaceuticals，Janssen，Merck和Vertex的协会。罗重新报告宾夕法尼亚大学全国癌症研究所，全国癌症研究所，全国癌症研究所，全国癌症研究所。SAAG报告从Bristor-Myers Squibb，Gilead Sciences，Merck，Proteus和Viiv Healthcare担任顾问或顾问。Schiff报告作为Acorda的咨询;在Bristol-Myers Squibb，Gilead Sciences，Merck和Janssen提供咨询委员会;在箭头，布里斯托尔 - 迈尔斯斯基韦，辉瑞和盐渍的数据监控板上从Abbott，Beckman Coulter，Bristol-Myers Squibb，Conatus，Discovery生命科学，Gilead Sciences，Janssen，Medmira，Merck，Orasure Technologies，Roche分子和西门子的赠款支持。