耐甲氧西林金黄色葡萄球菌呼吸机相关性肺炎:神话还是现实?

在插管的成人ICU患者中，MRSA呼吸机相关肺炎(VAP)的诊断是基于流行病学/微生物学标准的。MRSA肺炎的典型临床特征从数十年的MRSA流感患者社区获得性肺炎的临床经验中众所周知。这是诊断MRSA肺炎的黄金标准。

定殖并不意味着感染

真正患有MRSA肺炎的流感患者有几个典型的临床特征，如其他原因不明的高热、低血压、发绀、白细胞增多和气道分泌物中弹性蛋白纤维迅速空洞性浸润(< 72小时)(坏死性肺炎的诊断)。出血性气管支气管炎(由于流感)，痰培养阳性MRSA。在流感患者中，如果对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)或MRSA均为潘通-瓦伦丁白细胞杀伤素细胞毒素阳性，结果常致死性。这种临床表现与典型的ICU插管患者有低烧、白细胞增多和胸部x线新浸润，呼吸道分泌物培养中有MRSA明显不同。

在其他证据被证明之前，如果MRSA肺炎伴流感的特征性结果不存在，从呼吸道分泌物中培养的MRSA代表定植。

在ICU的微生物环境中，体液(如尿液、伤口和呼吸道分泌物)的定格是常规而非例外。虽然定殖可能先于感染，但医院性肺炎的临床经验表明，情况恰恰相反;也就是说，即使在革兰氏阴性杆菌(GNB)长期气道定植后，VAP也不常见，金黄色葡萄球菌或假丝酵母在ICU没有流感的插管患者中，MRSA气道定植很少导致随后的MRSA VAP。临床混淆的结果是假设气道培养分离物反映了引起VAP的下肺病原体。然而，临床上的问题是如何区分相关的呼吸道分泌物与无关的分泌物。因此，培养结果与特征性临床结果的临床相关性总是决定从任何身体部位培养的生物体的临床意义的最终决定因素。

呼吸道有革兰氏阴性杆菌定植，例如肠杆菌属spp。Stenotrophomonas maltophilia和伯克不过，但这些微生物很少在正常宿主中引起VAP。

不擅长感染性疾病的临床医生通常只根据培养结果治疗患者，而不是将培养结果与肺部的特征性表现相关联，以确定从气道分泌物中培养的生物体是否是引起肺部感染的病原体。通常，对潜在VAP (pVAP)的经验治疗是基于插管ICU患者的“关联内疚”。每天观察一种或多种潜在病原体(MSSA, MRSA，铜绿假单胞菌、肠杆菌属spp。不动杆菌spp。沙雷氏菌属持续培养来自发热、白细胞增多和其他原因引起的浸润病人的呼吸道分泌物。

有许多VAP的仿制品。浸润可能是由非感染性原因引起的，如充血性心力衰竭、慢性肾衰竭、系统性红斑狼疮肺炎、肺结节病、韦格纳肉芽肿病、闭塞性细支气管炎组织性肺炎和药物诱导的肺毒性。如果潜在的疾病引起发热、白细胞增多等，那么粗心的临床医生可能会将其与肺浸润的原因联系起来。在没有临床相关性的情况下，当从呼吸道分泌物中培养出多种潜在生物时，这一困境就更加复杂。肺浸润的原因是什么?铜绿假单胞菌VAP与MRSA VAP非常相似，在伴有快速空化浸润的坏死性肺炎中也有相同的发现。幸运的是，MRSA呼吸道分泌物培养阴性有效地排除了MRSA VAP的诊断。

如果MRSA VAP如文献所述的那样普遍，那么在尸检中就会经常被报道。临床上，从我们的MRSA流感肺炎经验来看，致命结局是常见的。大多数已发表的关于MRSA VAP的研究是基于微生物学/流行病学数据，而不是临床标准。许多有发热、白细胞和肺部浸润的ICU插管患者有MRSA气道定植(30% - 40%报道为MRSA VAP)。加上mrsa阳性的血培养并不能肯定诊断。问题仍然是阳性血培养可能是由于皮肤定殖菌(获得血培养)或反映中心静脉导管相关菌血症。在这些患者中，呼吸道分泌物培养呈MRSA阳性是常见的，但这种细菌可能不是感染的原因。

经验治疗中不必要使用万古霉素

用万古霉素(除抗gnb抗生素外)对所有具有mrsa阳性呼吸道分泌物培养的pVAP患者进行经验性治疗几乎没有意义。

对所有pVAP患者进行不必要的经验性万古霉素治疗对抗菌药物管理计划(asp)有许多影响。首先，在一个卫生保健财政资源有限的经济体中，万古霉素不必要的费用是不合理的。万古霉素的直接药费仅占总药费的一部分。间接费用包括静脉给药(10美元/次)，加上万古霉素水平的费用。

对于MRSA pVAP/VAP的经验治疗，不必要地使用万古霉素也可能产生不良的微生物后果。因为万古霉素不能很好地穿透呼吸道分泌物，它不能消除MRSA的定植。低水平的万古霉素可用于耐多药GNB肺病原体。第二,万古霉素增加金黄色葡萄球菌这可能导致通透性介导的对万古霉素以及用于治疗MRSA的其他抗生素的耐药性。万古霉素通透性介导的耐药金黄色葡萄球菌表现为“MIC蠕变”，在治疗期间或治疗后增加最低抑制浓度。使用其他耐甲氧西林金黄色葡萄球菌抗生素治疗没有这些效果。其他潜在的附带微生物效应包括在ICUs和医院中增加万古霉素耐药肠球菌的流行率。

在临床上，在具有GNB活性的抗生素中添加或不添加经验万古霉素的结果没有差异，进一步表明MRSA VAP是罕见的。

我一直对肺炎很感兴趣，几十年来我一直在努力寻找MRSA肺炎病例。然而，在过去的几年里，我观察了几个MRSA社区获得性肺炎与流感的病例，但只有非常罕见地确定真正的MRSA VAP。使用非特异性诊断标准，VAP已成为神话。虽然确实存在个别病例，但MRSA VAP仍然是一种罕见事件。

现实情况是，如果GNB pVAP的经验性单药治疗被明智地选择，那么对于pVAP/VAP就不需要经验性的MRSA覆盖。从临床角度来看，仔细选择对GNB肺病原体具有高度活性的初始经验性单药治疗，如铜绿假单胞菌，低耐药潜力仍然是最佳的临床方法。

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• 更多信息:
• Burke A. Cunha，医学博士，MACP，是一个传染病的新闻编委会成员，纽约州米尼奥拉市温斯洛普大学医院(Winthrop-University Hospital, Mineola, new york)传染病部主任，纽约州立大学医学院(SUNY School of medicine, Stony Brook, new york)医学教授

披露:库尼亚没有披露相关的财务信息。