干眼症和青光眼患者

青光眼的治疗会使干眼症恶化。

在SkyVision，没有一天不接到一位同事的推荐。这位同事在试图照顾一位患有干眼病的病人时，忙得不可开交。

令人惊讶的是，这些被转诊的医生中，有许多是青光眼患者。这些患者中的大多数青光眼治疗良好，视野稳定，OCT和眼压均在目标范围内，无进行性神经纤维丢失的迹象。尽管情况很好，我们的办公室还是接待了一位痛苦的病人，他是由一位沮丧的医生送来的。最好的治疗感觉很失败，因为他们的病人感觉很糟糕。

我们长期以来对青光眼的最佳治疗常常将良好控制的青光眼转变为有症状的DED。

在过去40年左右的时间里，美国的青光眼护理一直被一个简单的目标所驱动:不做手术。综合眼科医生和联科培训的青光眼专家都努力实现充分的眼压控制，而不必采取青光眼切口手术。随着Timoptic(噻莫洛尔，博士伦)在20世纪80年代早期的引入，许多青光眼手术患者得以避免手术。随后的进展来自于制药公司之间的一场激战，前者推出了真正具有突破性的药物，后者则推出了大量“我也是”(me too)模仿者。

紧跟着Timoptic的是其他几个品牌的受体阻滞剂。因此开始了30多年的青光眼药物创新。和Timoptic一样，下一个重大发现对眼表也很友好。从干眼症的角度来看，Xalatan(辉瑞公司latanoprost)似乎从来没有引起那么多麻烦。Xalatan全身副作用相对较少，迅速成为一线治疗药物。紧随Xalatan之后的是Alphagan(酒石酸brimonidine tartrate, Allergan)，在许多实践中，Alphagan将Timoptic赶出了二线治疗的位置。遗憾的是，Alphagan和后续的前列腺素类似物Lumigan (bimatoprost, Allergan)和Travatan (travoprost, Alcon)将眼科引入了一系列眼表副作用，玷污了原本成功的眼压局部治疗。

这些新产品中的罪魁祸首是活性成分，还是其他什么东西?是的。回顾起来，所有的前列腺素类似物，甚至是拉坦前列腺素，似乎会导致眼周皮肤变暗，尤其是下眼睑以下。显然，比马前列素、曲沃前列素和溴莫尼定对角膜和结膜上皮细胞都有毒性。服用这些药物的患者有很大比例的发红和刺激。他们的眼睛在裂隙灯下与我们典型的、非青光眼的DED患者的眼睛难以区分。至少对我来说，最令人震惊的发现是睑板腺疾病在这些患者中的发病率和严重程度都显著增加。它们的眼睑红肿得发亮。

人们很容易将这些副作用全部或至少大部分归咎于基本上所有传统青光眼滴剂中都含有的防腐剂。苯扎氯铵(BAK)作为防腐剂在我们的药物中是普遍存在的。事实上，在至少一类滴剂中，BAK已经被视为作用机制的一个组成部分，即前列腺素类似物。早期的营销活动公开讨论了当BAK被纳入车辆时药物的渗透性增加。我们现在知道BAK是促炎的。这似乎不是一个是否会成为问题的问题，而是何时会成为问题的问题。

当一个控制良好的青光眼患者带着严重的DED问题来到我们的办公室时，我们如何解决这个问题?我们的第一个格言直接来自于我们不做伤害的神圣誓言:尽可能多地去除潜在的有害元素。为什么我们坚持使用含有炎症成分的药物?去除防腐剂似乎应该是自动的。见鬼,我们为什么要开这种药呢？我们有无防腐剂的前列腺素类似物，以及噻莫利-多唑胺配方。可悲的是，我们都知道，这个问题的答案在于我们所处的令人抓狂的复杂和惩罚性的第三方支付系统。尽管如此，如果我们想让我们的病人远离手术室，给他们更换无防腐剂的青光眼滴剂是合乎逻辑的第一选择。

回过头来看看美国青光眼护理的现状，我认为我们可以看到一条更直接的途径来解决药物引起的DED流行:尽一切可能停止使用外用药物。事实上，随着新技术的出现和对现有非药物治疗方法的更好理解，我们的治疗模式可以更早地使用现有的治疗方法，我们完全有理由扪心自问，我们是否不应该像一直以来试图避免传统的切口青光眼手术那样，努力避免局部治疗。

从急诊医生的角度来看青光眼护理，最接近成功的方法是通过选择性激光小梁成形术开始青光眼患者的护理，或者使用SLT从患者的治疗方案中取出一剂或多剂。LiGHT研究的数据继续显示，SLT不仅仅是“非劣等”。最近，我们了解到，即使在办公室进行类似的眼压测量，3年的SLT治疗患者的进展比滴落治疗的患者要少。研究人员认为，这可能是由于没有坚持适当的滴药方案。我们这些见过由青光眼眼药水引起的DED患者的人，对这一点理解起来没有困难。

我认为是时候把米格斯治疗也看作是DED治疗了。为什么我们的青光眼患者必须继续接受ed和MGD，而我们现在有比小梁切除术或管分流术更安全的手术选择?看在上帝的份上，最终的米格斯手术是晶状体切除术。成千上万的青光眼患者在白内障手术后眼压降低。如果你增加一个微分流，角切开术或角成形术，去除晶状体的效果被放大。

几十年来，我们一直致力于避免青光眼手术，但这却导致了DED患者负担的加重，现在反而适得其反。青光眼应该成为一种更多的外科疾病。SLT应作为一线治疗。青光眼晶状体切除术应被视为医学上的必要，并应由保险作为其保险。所有种类的MIGS手术都应该与基于晶状体的手术分离。例如，在人工晶状体病人身上植入人工晶状体(Glaukos)也应根据医疗需要进行治疗和覆盖。大型制药公司也在发挥自己的作用。如果我们必须使用青光眼药物来治疗我们的病人，我们应该把它放在眼睛里面，而不是眼睛上;青光眼医学治疗的下一个巨大飞跃是Durysta (Allergan)，一种可注射的双前列素，内森·拉德克利夫(Nathan Radcliffe)称其为第四支柱。看来至少要持续6个月。 And if we absolutely gotta musta hafta use eye drops, when they hit the eye, they should be free of preservatives (hurry up, TearClear).

青光眼治疗不再是有症状的DED的危险因素。

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• 达雷尔·e·怀特医学博士SkyVision Centers, 2237 Crocker Road, Suite 100, Westlake, OH 44145;电子邮件:dwhite@healio.com．