女性表现为单侧视力模糊

左眼看到孤独的5.5mm升高的疗法脉络膜病变。

一位61岁妇女因左眼视力下降转至新英格兰眼科中心的综合眼科服务。

她首先在前一周之前注意到她的愿景的变化。这伴随着左侧轨道稍微疼痛，因为开始左右左右开始。她否认了闪光，漂浮物，光敏和复视。

她的病史对于硬皮病，需要静脉内免疫球蛋白，单克隆血管病，甲状腺功能亢进术，甲状旁腺功能亢进和小细胞肺癌4个月的介绍前4个月。

考试

最佳矫正视力是右眼20/40，左眼20/400。瞳孔是圆形的，反应性，没有相对传入的瞳孔缺陷。IOPs在右眼16毫米，左侧17毫米Hg。外部和狭缝灯发现正常。在扩张考试中，玻璃体清晰，视神经呈粉红色和尖锐，没有椎间盘肿胀。右眼斑疹，血管和外周视网膜正常。检查左眼显示出孤立的5.5mm升高的疗法脉络膜病变（图1A）。血管和外周视网膜正常。B扫描超声检查显示厚度为5.67mm的脉络膜，具有高内反射率（图2）。患者称为视网膜服务以进一步评价。

在随后一周的随访中，右眼BCVA稳定，左眼计数手指视力下降。左眼扩张性眼底检查显示颞黄斑有一个7mm的隆起病灶(图1b)。考试的其他部分没有变化。左眼荧光血管造影(FA)显示病变早期呈低荧光，晚期呈不均一高荧光(图3)。吲哚青绿(ICG)血管造影显示各期均呈低蓝，无渗漏或固有血管(图4)。

你的诊断是什么？

请参阅下面的回答。

孤独培养的Amelanotic Choroidal病变

孤立凸起的非着色脉络膜病变的鉴别诊断包括肿瘤，炎症，传染病和特发病因。

孤立凸起的非着色脉络膜病变应提高可疑的肿瘤，如Amelisotic Choroidal Selanoma，脉络膜血管瘤或脉络膜转移。Amelanotic Choroidal Melanomas是初级肿瘤，通常是圆顶形状的，单侧和小焦点。如果在几个月内未经处理，它们通常会扩大，并且可以表现出积极扩大的迹象，例如橙色颜料和沉积液的突出丛。较大的病变通常在肿瘤周围或周围发生浆液视网膜脱离。在FA和ICG上，Amelanotic Choroidal Melanomas可以具有突出的腔内脉络膜血管。超声检查显示脉络膜病变，具有低至中等反射率。脉络膜血管瘤是一种良性血管肿瘤。它呈现为橙红色升高的质量。FA和ICG显示早期填充后期冲洗和突出的内在肿瘤血管。

我们的患者在1周内病变的大小迅速发展，以及辅助检查中缺乏经典的发现，使这些肿瘤的可能性更低。单发无色素性脉络膜病变，内部反射率高，超声回声密度高，如我们的患者所见，疑似脉络膜转移。我们的病人的检查，辅助检查和最近的诊断肺癌脉络膜转移在我们的鉴别诊断的顶部。

还应考虑炎症和传染性病因，如后核炎和脉络膜肉芽肿。后巩膜炎通常具有柔软且疼痛的注射眼，但患者的三分之一是无痛的。超过一半的病例将具有相关的眼内炎症。超声检查将显示巩膜增稠，偶尔流体在榫腾的空间（T标志）。脉络膜肉芽肿最常见于结节病和结核病，但可以是特发性的。它们看起来是一个黄色白色的质量，可以具有相关的分子液。10月可能表现出脉络膜的增厚。也可能有眼内炎症。临床历史，考试和辅助实验室测试可能有助于涉嫌脉络膜粒状的患者。我们的患者被认为是免疫活性剂，因为她目前没有服用任何免疫抑制剂，因为她的硬皮病被局部到皮肤。 The lack of inflammatory signs on clinical examination and recent diagnosis of cancer made these etiologies less likely.

硬化体钙化是在双眼中发展的退行性病变。它们看起来像微小的浅损伤，这些病变通常沿着QuaremoLal象限中的拱形架。超声检查显示致密过度反射性与眶巾的阴影，在我们的患者的超声检查中没有看到。

当所有其他可能的诊断都被排除出来时，可以考虑孤独的特发性脉络膜炎，因为它是排除的诊断。

检查和管理

考虑到患者的临床检查、辅助检查结果和癌症史，她被紧急转至血液学/肿瘤学和放射肿瘤学进一步评估可能的脉络膜转移。脑部MRI显示四个小病灶，影像学增强，与转移性疾病一致。PET/CT示左眶外侧病灶嗜氟脱氧葡萄糖(FDG)，包括淋巴结、多发肺结节、肝脏病变和皮下结节，符合转移性疾病。

我们的患者在首次出现症状前4个月就在胸部CT上发现了肺癌，她选择继续进行右上肺叶切除术。在手术时，她被发现患有小细胞肺癌，边缘阴性，淋巴结阴性。诊断时的MRI和PET/CT均为转移性疾病阴性。她原计划开始辅助化疗，但由于COVID-19大流行的爆发而推迟。

由于脉络膜转移瘤的迅速扩大，我们的病人视力迅速恶化。局部姑息性放射治疗迅速开始，以恢复左眼的有用视力。随后，她开始全身治疗，全脑放疗和转移性疾病的辅助化疗。在局部姑息治疗和全脑放疗后3个月的随访初级护理访问中，她认为视力逐渐改善，并感觉恢复到基线水平。

讨论

脉络膜转移是成人中最常见的眼内恶性肿瘤。它通常在播散疾病的环境中发生晚期，并且是一种糟糕的预后指标。盾牌和同事的大型回顾性研究发现，原发性乳腺癌是脉络膜转移的最常见来源，占47％的病例，肺初级是第二个最常见的来源，占脉络膜转移的另外21％。原发性肺肿瘤的脉络膜转移通常是单侧和小遗传症，并且在肺癌的诊断之前比乳腺癌母癌的诊断更频繁。

脉络膜转移的诊断是困难的。如果在发病时没有已知的原发性癌症诊断，这一点尤其正确，而这种情况最多发生在三分之一的病例中。患者可表现为非特异性症状，如视力模糊、闪光、飞蚊和眼痛。辅助影像学检查有助于诊断。b超典型表现为内部反射率高的回声致密病变。这些发现有助于鉴别脉络膜转移瘤和脉络膜黑色素瘤，脉络膜黑色素瘤具有低到中反射率和声学中空。FA表现为早期低荧光，晚期非均相荧光。ICG显示各相呈浅蓝色。病变的OCT可以显示不规则的“块状凹凸不平”的前轮廓和后阴影。如果辅助影像不确定，并且在检查中没有发现主要来源，那么细针抽吸可以提供转移的细胞学证据。 In cases in which there is history of cancer but no known history of metastases, as seen in our patient, referral to oncology and further workup specific to that cancer type should be initiated.

局部控制脉络膜转移可以提供有利的视觉结果。治疗选项包括外梁放射疗法，伽马刀放射疗法，质子束放射疗法，斑块放射疗法和光动力疗法。患者，眼科医生和肿瘤学团队指南治疗讨论。通过返回功能视觉或预防进一步的视力丧失来提供这些当地治疗来改善或维持患者的生活质量。虽然可以实现局部控制，但是全身预后被保护。Shah和同事的回顾性研究发现肺部初初级患者患者预期寿命为12个月。可以通过改善无进展的存活的目的来启动治疗，并且由癌症的类型和鉴定其他转移确定。全身治疗应该让患者保持他们的生活质量。在这些患者中，预期寿命有限。

我们的病人呈现模糊的视觉和一个具有渐进视力丧失的单一脉络膜病变。癌症的历史将脉络膜转移高，差异，但考虑了其他病因，包括肿瘤，传染性和炎症。额外的成像，包括B扫描超声检查，FA和ICG，有助于确保诊断。提示诊断和转诊可以直接进行适当的治疗和姑息治疗。

• 参考：
• Agrawal R等人。视网膜。2016; DOI：10.1097 / IAE.0000000000000699。
• Hage r等人。角膜切削。2011; DOI：10.2147 / OPTH.S21255。
• Mathis T等。Prog Retin Eye Res。2019; DOI：10.1016 / J.PRETEYERES.2018.09.003。
• Shah SU等。眼科。2014; DOI：10.1016 / J.ophtha.2013.07.014。
• 盾牌cl，等。印度j ophthalmol。2015; DOI：10.4103 / 0301-4738.154377。
• 盾牌cl，等。眼科。1997; DOI：10.1016 / S0161-6420（97）30148-1。
• 盾牌Ja等人。拱门眼科。2002; DOI：10.1001 / ARCHOPOPHT.120.3.311。
• turliuc md等人。rom j morphol胚胎。2015; 56（3）：1173-1177。
• Yanoff M等。眼科。处于;2004.

• 想要查询更多的信息：
• Jarod Santoro，MD，和Jay S. Duker医学博士可以在新英格兰眼中心，塔夫茨大学医学院，800华盛顿圣，盒子450，波士顿，MA 02111;网站：www.neec.com.。
• 编辑Christine Benador-Shen，MD，和Malgorzata Dymerska Peterson医学博士。他们可以到达新英格兰眼中心，塔夫茨大学医学院，800华盛顿圣，波士顿，波士顿，MA 02111;网站：www.neec.com.。