单纯角膜缘上皮移植治疗眼表疾病的另一种选择

问题:2021年4月10日

通过Amar Agarwal，MS，FRCS，FRCOphth

通过莎娜·苏德，MBBS, DNB

通过Soosan Jacob，MS，FRCS，DNB

通过Dhivya Ashok Kumar, MD, FRCS, FICO, FAICO

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披露：阿加瓦尔说，他是STAAR外科的一名有偿顾问。其他作者没有披露相关的财务信息。

干细胞的再生能力在医学的各个领域都引起了极大的兴趣。

1971年首次提出角膜周围结构对上皮再生的额外作用。对Vogt角膜缘栅栏的详细评估假设在层间区域存在储存细胞。XYZ假说进一步阐述了外周细胞（Y）的向心运动以及基底细胞（X）的增殖在替代角膜上皮细胞丢失（Z）中的作用。Dua及其同事最近的一份报告表明，存在着独特的“角膜缘上皮隐窝”，为眼干细胞提供了一个维持良好微环境的生态位。

角膜缘干细胞移植

角膜缘干细胞移植作为一种治疗角膜缘干细胞缺乏症（LSCD）的有效技术，随着时间的推移而不断发展。多种技术的可用性导致角膜协会为眼表康复程序开发了一个单独的命名系统。

阿马尔·阿加瓦尔

同种异体角膜移植是眼干细胞再生的最早形式，采用360°尸体供体环段(角膜缘和角膜缘)缝合到患病的宿主眼的角膜周围。此手术结合穿透/板层角膜成形术与同一供体角膜巩膜缘的角膜。部门/部分自体结膜角膜缘移植的作用于1989年由Keivyon和Tseng首次发表。随后，培养角膜缘上皮移植(clt)的发展，使用体外培养的对侧眼供体角膜缘细胞来治疗此类患者。

单纯角膜缘上皮移植

Virendra Sangwan博士及其同事的简单角膜缘上皮移植(SLET)在缺乏精密实验室的情况下，提供了一种低成本、单步骤的选择。供体移植物(角膜缘上皮细胞)可以从患者的另一只眼(自体角膜缘上皮细胞)或活体相关/尸体供体眼(异体角膜缘细胞)中获取，后者发生排斥反应的风险很大。

术前评价

该手术的主要适应症是继发性LSCD的上皮愈合障碍，其原因是眼表疾病，如化学烧伤、Stevens-Johnson综合征（SJS）、粘膜类天疱疮（MMP）、过敏性结膜炎或眼表鳞状瘤/大型翼状胬肉切除术后。在SJS或MMP的情况下，需要一种多学科的方法来正确管理系统特征和血清学参数。这是与内科医生合作完成的。进行详细的术前检查，特别注意表面异常。眼睑异常，如外翻、内翻和睑下垂，如果存在，需要在SLET之前或与SLET一起进行手术矫正，以确保附件干扰最小。为确保良好的泪膜稳定性，必须使用润滑剂、自体血清或点状阻塞物对相关干眼症进行适当评估。眼表病变，如翼状胬肉、假性翼状胬肉、血管翳和睑球粘连，均被切除或松解，以提供一个光滑的非炎症床，实现良好的移植物粘附。有必要翻开眼睑，寻找粗略检查可能遗漏的小睑球粘连。

所有眼部表现，如角膜血管化(时钟时间、角膜深度、浅层/深层)和角膜混浊(大小、位置、深度)，必须用图表表示和摄影记录。这有助于监测手术后疾病的进展和反应。

获取详细的高分辨率OCT图像来分析基质完整性，测量角膜厚度，并在视野有限的病例中破译前节的结构组织。最好的手术结果是在湿润的眼表，炎症消失，很少/没有睑球粘连和清晰的底层基质。在自体SLET的情况下，确保获得供体和受体眼睛的知情同意是很重要的。这是非常必要的，因为在供体部位发生局部LSCD的可能性虽然很少，但仍然存在。

外科技术

术前每5-10分钟在供体和受体眼内滴注0.15%溴莫尼定滴眼液和5%苯肾上腺素三次，有助于减少术中出血。

采集供者角膜缘组织

最好使用上角膜缘栅栏（图1）来采集供体角膜缘组织。对于同种异体SLET，从年龄小于60岁且HIV、乙肝表面抗原、丙型肝炎病毒和VDRL血清阴性的活体供体或尸体供体获取的角膜缘细胞年龄应小于48小时。局部麻醉（球周/表面）用于自体或异体SLET。在手术室的无菌预防措施下，在离角膜缘2 mm处创建一个小的角膜缘结膜瓣。结膜下剥离用新月形刀片继续进行，表面透明角膜厚度可达1 mm。然后使用Vannas剪刀切除相邻1到2小时的角膜缘干细胞，并保存在平衡的盐溶液中。使用纤维蛋白胶或缝线重新定位结膜瓣。

获取角膜缘干细胞 — 图1所示。从尸体捐赠者身上提取角膜缘干细胞。从尸体供体中收获边缘栅栏(a)。收获一到两个时钟小时的边缘栅栏(b)。切除的边缘组织切成小的供体块(c和d)。

*资料来源：Amar Agarwal，MS，FRCS，FRCOphth，Shana Sood，DNB，FICO，MRCS，Soosan Jacob，MS，FRCS，DNB和Dhivya Ashok Kumar，MD，FRCS，FICO，FAICO*

SLET

SLET采用局部球周麻醉。在无菌预防措施下，进行360°结膜腹膜切除术，完全切除血管翳。轻轻解剖浅表纤维化瘢痕、结膜组织和肥大上皮（图2）。表面保持湿润，以确保仪器平稳移动。然后用Weck Cel矛完全干燥，并涂上一层薄而均匀的纤维蛋白胶。羊膜移植物（AMG）绷紧，将基膜（不粘）一面朝上，末端牢牢地塞在腹膜切缘下。使用钝器熨平AMG中多余的胶水和皱褶。这是至关重要的，因为块状、凹凸不平的胶水涂抹或羊膜皱褶会干扰移植物的粘附和固定。角膜缘上皮细胞的供体边缘被切成小块，置于角膜中部边缘（距角膜缘血管2 mm至3 mm，以防止排斥反应），并在每个小块上滴一滴纤维蛋白胶固定到位。胶水聚合后，使用软绷带隐形眼镜作为保护绷带。

术后护理

每天局部滴注0.5%莫西沙星4次，持续2周，或直到供眼和受眼上皮愈合。对于自体SLET患者，每天滴注1%强的松龙或0.1%地塞米松4次，为期6周。在异基因SLET患者中，局部类固醇继续以逐渐减少的剂量使用，术后许多年每天滴一到两滴。局部使用2%环孢素也可用于长期免疫抑制。滴状或凝胶状润滑剂继续保持眼表。如果出现红肿、畏光、疼痛或视力下降，建议患者立即报告。这些可能预示着排斥反应（在同种异体SLET中）或无菌/微生物性角膜炎的发生，这在眼表受损患者中很常见。同种异体SLET的排斥反应采用全身和局部类固醇联合治疗。

组织愈合和治疗

手术后2周内眼表再上皮化（图3），然后可取出绷带隐形眼镜。荧光素染色模式有助于追踪每个供体的上皮巢的生长。正是这种上皮巢随着时间的推移进一步将供体钻头固定在AMG上。

图3。接受小切口手术的患者的眼表愈合。术前临床表现(a)。术后第1天(b)。术后1个月(c和d)。

来自邻近腹膜切缘的结膜上皮的无意生长对角膜缘干细胞正确的角膜再上皮化构成重大威胁。结膜化角膜表面以杯状细胞和血管化为特征，易反复发生糜烂。因此，有必要定期剥除侵犯的结膜细胞，直到角膜缘干细胞覆盖整个角膜表面（10至14天）。这可以通过在表面麻醉下使用刷子或轻轻刮擦进行连续的扇形结膜上皮切除术（SSCE）来实现。然而，结膜下出血可能是由于侵犯的结膜血管受损所致，患者在大多数情况下都会出现眼部不适。此外，对于基质薄、全LSCD和干燥、麻醉角膜的眼睛，禁止使用SSCE。Dua及其同事的羊膜辅助结膜上皮重定向（ACER）技术描述了供体角膜缘干细胞上额外的AMG覆盖层（基质侧朝下）作为屏障的作用（图4）。这可以防止结膜细胞污染角膜表面，从而确保角膜缘干细胞完全上皮化。

图4。ACER增强SLET的图解表示。上覆的AMG（a）起屏障作用，阻止角膜上结膜上皮细胞（d）的生长。它允许采集的供体角膜缘组织（b）单独在作为体内培养基的基础AMG（c）上生长。

术后3个月，供体的角膜缘被完全占用。成功的结果被定义为角膜表面稳定、透明、上皮化和无血管。

总结

SLET的过程经历了多次修改以实现其目前的形式。这是一种低成本、单步骤的过程，学习曲线相对容易。使用AMG作为体内培养基消除了对细胞培养实验室的需要，并在解决相关角膜雾霾方面发挥了作用。与clt相比，它在儿科患者中更有效。据报道，由于化学烧伤导致的单侧LSCD患者，1年后自体SLET的疗效为70%到84%。大多数患者在手术后获得两线最佳矫正视力的改善。SJS和MMP是异体SLET最常见的指征。基质雾霾可能会影响手术的视觉效果，需要板层/穿透性角膜移植术或角膜假体来实现患者的完全康复。

参考资料：
等。眼科学。2016年,doi: 10.1016 / j.ophtha.2015.12.042。
Dua HS等人。Br J眼科药水。2017;内政部：10.1136/BJ眼科药物-2015-307935。
等。印度J角膜切削。2018年,doi: 10.4103 / ijo.IJO_602_17。
Sangwan VS等人。Br J眼科药水。doi: 10.1136 / bjophthalmol 2012; 2011 - 301164。
Vazirani J等。Br J眼科药水。2016;内政部：10.1136/BJ眼科药物-2015-307348。

更多信息:
Amar Agarwal，MS，FRCS，FRCOphth，是阿加瓦尔医生眼科医院和眼科研究中心的主任。阿加瓦尔是SLACK公司出版的几本书的作者眼部手术的消息,包括…在内超声乳化手术噩梦：征服白内障灾难，双手超声乳化手术：掌握超声乳化技术/MICS技术，干眼症：眼表疾病和干细胞手术实用指南和老视：外科教科书。可以在印度钦奈大教堂路19号（邮编：600 086）找到他；电邮：aehl19c@gmail.com; 网站：www.dragarwal.com．

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