81岁男子，颈部，肩痛

一位81岁的男性与重大的医疗共病提出的急诊室颈部和肩膀疼痛后跌倒在一家养老院。

患者主诉急性起病颈痛，无放射，左肩痛，轻度头痛。病人还抱怨他的右手食指间歇性麻木，尽管到检查时这已不复存在。

在初始介绍时，头部的CT扫描显示，没有颅内工艺和胸部和肩部射线照片显示没有急性异常。宫颈脊柱的CT在前纵韧带中显示出多种连续的流动前骨赘流动水平。严重的脊柱型，双侧小型关节的椎弓根病，在几个水平后，全球颈椎病的相对丧失。通过C6 / 7的椎间盘突线的透射空间分散，C6的双侧椎板剖面连接的裂缝延伸畸形。（图1,2和3）。由于患者有一个不相容的起搏器，因此无法获得MRI。

检查时，患者后颈椎中位触诊有轻度压痛，无可触及的步退或捻鸣。神经学检查显示4/5双侧肩外展，这是由于双肩疼痛继发于积极的肩袖活动。从c4到t1的其他运动检查显示5/5的力量。从C4-T1开始的双侧所有分布的感觉检查均完好无损。患者的Hoffman试验阴性，双侧桡骨反射，双侧二头肌、三头肌和肱桡肌2+反射。

什么是治疗选择？

请参阅下面的回答。

后路器械融合治疗不稳定三柱过伸性颈椎骨折

任何颈部创伤检查都必须首先评估abc:气道、呼吸和循环。

如果担心会危及气道，且需要气管插管，则应采用人工在线固定，以避免任何骨折/脱位移位和可能的灾难性神经损伤。

该患者演示了一种不稳定的三柱骨折，通过张开的圆盘空间进入在层面在薄片面连接处的双侧后部的骨折传播。

治疗方案包括：（1）具有刚性宫颈矫形器的非术语管理;（2）后颈椎仪器和融合没有减压;（3）后宫颈减压和仪表融合;（4）前型仪器融合;（5）前宫颈减压加上后仪仪融合

由于在该水平上完全破坏前，中间和后柱的不稳定程度，不建议对这种伤害模式进行第一种选择。虽然宫颈矫形器可以用于稳定的扩散特发性骨质骨质过度症（盘）骨折，但三柱损伤需要手术固定以防止潜在的灾难性神经系统损伤。在此设置中不建议使用唯一的方法。前固定可以作为防止安全易于定位的盲肠畸形的结构合理的临时测量。在这种情况下，由于相邻段的刚性，长杠杆臂的效果，建议使用长多级构造，这使得对损伤水平的显着的生物力学应力施加了显着的生物力学应力。这是对后面的方法。在任何狭窄的狭窄证据的神经系统妥协方面都提出了解压缩，最常见于硬膜外骨折血肿。在没有神经缺陷的情况下，单独融合以赋予稳定性是合适的。

手术技术

全麻，气管插管，颈部牵引，伸展受限。术中放置神经监测导联，建立术前基线感觉和运动诱发电位。患者被置于Mayfield钳中，俯卧在Jackson手术台上，使用机电头部定位系统进行精确复位。定位后运动肌电图(EMG)和马达稳定。

采用标准的脊柱后路中线入路。通过透视确定适当的水平。将棘突钳连接到T2上，并在术中进行CT扫描以进行立体定向导航。以标准方式从C3-C6导航插入颈椎侧块螺钉和T1、T2胸椎椎弓根螺钉。

C6骨折入路

然后检查C6骨折。C5-6后韧带复合物（PLC）完全钙化和裂缝。薄片在双侧椎板面关节点的骨折上是自由漂浮的，但没有似乎导致压缩（图4），内部神经监测信号完全完整。在这种情况下，减压被认为是不必要的。使用机电定位臂小心优化中性位置的断裂降低。双侧钴铬棒被突出，使用自体骨移植物以及脱矿质骨纤维同种异体移植物（图5和6）。

标准分层封闭是通过放置一个深的可移动排水管来完成的。神经监测信号包括体感和运动诱发电位，以及跑步肌电图在整个过程中保持。术后，病人被植入一个坚硬的颈环。术后无吞咽困难、感觉异常或神经功能障碍。患者在脊柱单元恢复良好，并被转移到一个过渡护理单元进行长期的急性康复，由于他受伤前的慢性全身复原。

讨论

脊柱的渐进性脊柱病是两个不同疾病的标志;强直性脊柱炎（AS）和盘。虽然由于不稳定的脊柱骨折而导致的神经系统缺陷是众所周知的，并且长期以来，但长度为G.C.默里和同事发现神经缺陷是罕见的。虽然越来越多的证据表明，由于盘子的脊柱的脊柱症的患者也存在脊柱不稳定骨折的风险，临床医生的意识，基于L.A.Weserveld，MD，PHD和同事的研究。当在常规射线照片上存在对至少四个连续椎骨的骨化时，在常规射线照相上产生骨化的诊断，并根据Daniel K.Resnick，MD及其同事的研究。目前其病因目前是未知的，但若干作者，包括查尔斯W. Denko，MD，博士和同事，都描述了与推进年龄，肥胖和2型糖尿病的关联。弥漫性发育性骨质骨质过度症也显示了男性优势（3：2的比例），并且在50年之前很少看到，Westerveld和同事们展示了一项研究。由于长杆臂，引起脊柱骨折引起的创伤力可以采用。这些结果在简单的落后或低速落后后冲击机动车事故发生后的过度伸展骨折。 The diagnosis of DISH is a prognostic risk factor for increased vertebral fractures in the oldest of patients; however, Eijiro Okada, MD, PhD, and colleagues showed these patients often demonstrate increased bone mineral density on DEXA scans, which can be misleading.

报道并发症

特洛伊·克隆，同事们报告了他们的队列的总体死亡率为32％;21.1％的患者和38％的菜患者在随访期内死亡（6.5个月）。Andrew J. Schoenfeld，MD及其同事介绍了与年龄和性别匹配的对照患者相比患者和盘子的结果，治疗颈椎脊柱骨折后。3个月后，37.5％的患者，7.4％的菜患者和7％的对照患者死亡。3年后，死亡率分别为62.5％，29.6％和32.6％。Weserveld及其同事们报告并注意到并注意到，手术治疗后，87.5％的患者和85.7％的菜患者至少有一种并发症。在非手术治疗后，这些百分比分别为100％和68.4％。

除了传统的射线照相之外，CT扫描可用于识别骨折图案，并通过冈田和同事确认PLC的完整性，特别是当PLC储备时。虽然MRI在我们的情况下被禁忌，但由于起搏器不相容，MRI应在不明确的神经检查或赤字存在下考虑。在没有神经缺陷的情况下，MRI的效用在盘中临床应用有限。无论神经系统状况如何，应当强烈地考虑MRI，从Nadish G. Shah，MD和同事表现出来。

根据患者的年龄、合并症、骨折类型和神经系统状况，对DISH患者的强直性脊柱骨折可采取手术或非手术治疗。非手术治疗通常通过支具和卧床休息进行，而手术治疗是后路脊柱融合术。手术治疗的指征包括伴有PLC的不稳定骨折类型和神经功能缺损。减压的决定是基于是否有神经缺陷。

结论

由于损伤的机制往往是低能量和微妙的创伤，因此对DISH的识别很重要。虽然目前的建议是对这些脊柱损伤进行手术治疗，但没有任何相关神经功能障碍的稳定骨折通常仅通过固定治疗就能成功治疗。当需要手术干预时，长节段后路内固定融合是对抗长杠杆臂机制的标准护理。

• 参考：
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• Shah Ng等人。脊柱J. 2020; DOI：10.1016 / J.Spinee.2020.10.027。
• Westerveld LA等。脊柱J。2014; DOI：10.1016 / J.SPINEE.2013.06.038。

• 更多信息:
• Daniel Kim，医学博士，理学硕士，是脊柱外科研究员;21周之间,医学博士,是脊柱外科研究员;和艾曼·沙夫，MD，是双城脊柱中心脊柱外科的主治医生。他们可以在913东26街，#600，明尼阿波利斯，MN 55404。金正日的电子邮件:dckim@tcspine.com。之间的电子邮件:kppadhye@tcspine.com。sofa写作的电子邮件:eshafa@tcspine.com。
• 编辑特拉维斯的弗朗茨,医学博士和Ian Savage-elliott，MD。Frantz是明尼阿波利斯的Tria矫形中心的运动医学和肩部。他在俄亥俄州哥伦布州俄亥俄州州大学韦斯纳医疗中心完成了他的骨科手术居住。萨维奇 - 埃利特是新奥尔良坦莱大学医学中心骨科手术部的一名驻地。居住完成后，他将在脚下和脚踝和体育医学中追求奖学金训练。有关提交的信息今天骨科研讨会案例，请发邮件至orthopedics@healio.com。