肩峰骨折移位导致大量肩袖撕裂

一位58岁的女性因巨大的右肩袖撕裂而被转诊到我们的诊所。

既往病史复杂，包括心肌梗死、克罗恩病、丙型肝炎、高血压、抑郁症、慢性阻塞性肺疾病，每天抽一包烟30年。她被转介到肩袖病理，但在这段时间和她的初次来访(大约3个月)之间，她的右肩遭受了轻微的创伤，在穿衣时她感到“砰”的一声。在她的初次就诊中，随后的影像学显示肩峰骨折移位(图1)。在此轻微创伤之前，进行了外部MRI，证实她长期存在大量的肩袖撕裂，但也显示了损伤前的肩峰解剖位置(图2)。

患者的临床评估显示右肩假性瘫痪，整个关节弥漫性压痛。她无法忍受被动活动范围，并报告说她的右臂在日常生活活动中无功能。她的病情使她严重丧失能力，她的急性病情恶化归因于os的间歇性移位。该患者此前曾接受过非手术治疗，包括物理治疗、非甾体抗炎药和单肩袖注射。既然她功能性衰弱，手术的选择是什么？

管理该患者的最佳下一步是什么？

见下面的答案。

上囊重建，切开复位内固定

手术治疗包括开放性肩胛骨上囊重建（SCR）、切开复位内固定（ORIF）和开放性胸前二头肌腱固定术。

手术技术

病人被放置在沙滩椅的位置，在全身麻醉下进行术前肌间神经阻滞。在骨折部位内侧做一个带状切口，在Nevaser门区的三角腭筋膜上做一个纵向裂口，从而暴露骨折部位。将骨折的肩胛骨侧向回缩，二头肌腱的长头进行肌腱切断以进行外侧肌腱固定，并通过可见的巨大且回缩的肩袖撕裂进入盂肱关节。通过切除所有残余纤维组织，在大结节和上盂骨上留下足迹。缝合锚栓由三个3.9mm无节螺旋缝栓锚栓（Arthrex）组成，用于关节盂，两个4.75mm SwiveLock锚栓（Arthrex）用于粗隆，用于SCR，然后通过“预定”开放性肩峰骨折轻松放置在直接可视化下（图3）。缝合线依次穿过异体真皮移植物，然后将异体移植物穿梭到关节内，从上盂延伸到上大结节。增加侧排结构，将侧移植物压缩到整个足迹的大结节上（图4）。将完整的肩胛下骨缝合到SCR移植物上，用一个粗隆锚栓固定肱二头肌的长头，闭合三角腭筋膜瓣。

肩胛骨暴露

然后通过同一皮肤切口暴露肩胛骨，进一步暴露肩峰骨折部位。在骨折部位发现大量纤维蛋白物质，将其切除，在骨折两侧形成干净、出血的骨边缘。通过将两条#5纤维钢丝缝线（Arthrex）置入三角肌-肩峰-骨-肌腱连接处，对游离碎片进行复位。在解剖位置固定游离碎片的同时，将预先准备好的肩峰钢板置于肩峰上方，并在游离块上使用锁定螺钉和在内侧使用非锁定螺钉组合固定（Acumed LLC）。用垂直于肩峰后部和外侧放置的3.5mm重建钢板（Stryker）对上钢板进行增强。纤维线缝合线系在上钢板周围，以提供进一步的修复加固（图5）。

同种异体移植放置

在骨折部位放置骨诱导同种异体骨移植材料。术中透视检查证实骨折的解剖复位和合适的螺钉长度和位置（图6）。伤口被冲洗并适当闭合。术后，患者接受延迟SCR方案，并在3个月内禁止活动。她最近一次出现在术后1年的随访中，情况良好。她的固定是完整的，她主动前倾至90°，主动外旋至40°。

讨论

Os acromiale是一种解剖学变异，约有3.4%至7%的个体发生这种变异，是由于发育过程中肩峰骨化融合失败所致。据报道，肢端骨性关节炎患者存在一定程度的内在不稳定性，可能存在发生退行性改变或肩胛骨界面症状性疼痛的风险。文献中描述了有症状的病例，治疗方法，包括os切除、减压和内固定，均报告有不同的成功率。当可以保留三角肌插入时，手术切除是内固定的合理选择。然而，在明显移位的情况下，三角肌的插入可能会受到影响。

本文报告一例肩峰骨折严重移位的病例，发生在肌腱套大面积撕裂的轻微创伤后。资深作者决定同时进行SCR和ORIF是多因素的。首先，单纯手术切除是不可行的，因为患者三角肌的大量附着在移位的碎片上。其次，单独ORIF可能会使患者面临固定失败的风险，因为在有缺陷的肩袖上存在高机械应力。最后，考虑到她移位的肩峰骨可用的间隔，SCR被认为是相对可达的。值得注意的是，也考虑了ORIF +反向肩关节置换术，但同样，这将在上肩关节处产生新的机械应力，可能使患者有早期固定失败的风险。

罕见的肢端移位病例

肩峰骨是一种比较常见的解剖变异，但很少成为病理性变异。这里有一个独特的病例报告，在一个巨大的，不可修复的肩峰肌撕裂。通过移位碎片及时进入肩峰下间隙，可同时进行SCR和移位碎片的内固定。本例患者术后1年功能预后良好，前仰至90°，外旋至40°。虽然这个病例突出了一个单一患者的独特手术问题，解剖学上的考虑是广泛的，适用于所有的肩关节病理。

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• 更多信息:
• 克里斯托弗·乔伊斯医学博士，可在科罗拉多州孤树301号公园草地大道10535号科罗拉多整形外科，邮编：80124；电邮：克里斯托弗。joyce2@gmail.com．
• Steven D.Jones Jr.，医学博士，和亚当·赛德尔，医学博士，可以在科罗拉多大学，整形外科，12631 E第十七大道，邮件停止B202，奥罗拉，CO 80045。琼斯的电子邮件：steven.jonesjr@cuanschutz.edu. Seidl的电子邮件：亚当。seidl@cuanschutz.edu．
• 编辑Steven D.Jones Jr.，医学博士，和Donald Scholten医学博士琼斯是科罗拉多大学骨科外科的总住院医师。完成实习期后，他将在斯坦福大学(Stanford University)攻读运动医学奖学金。Scholten是北卡罗莱纳州温斯顿塞勒姆市维克森林大学医学院骨科外科的总住院医师。他将成为密歇根大学(University of Michigan)的运动医学研究员。查阅提交资料今天的骨科Grand Rounds案件，请发送电子邮件：orthopedics@healio.com．