考虑术前准备，激素治疗来解决LGBTQ患者的健康差异

在网上举行的ACP内科会议上，一位发言者说，边缘化和耻辱与不良的身心健康结果直接相关。

LGBTQ患者也在其中，所以梅根·麦克纳马拉，医学博士，硕士，凯斯西储大学医学院(Case Western Reserve University School of medicine)的医学教授提供了医生在治疗这些患者时可以考虑的实用技巧，包括筛查建议、何时开暴露前预防(PrEP)处方、如何管理接受跨性别激素治疗的患者等等。

男同性恋和双性恋

麦克纳马拉说，数据显示，与异性恋男性相比，同性恋和双性恋男性心理困扰、吸烟、饮酒、艾滋病和其他性传播感染(STIs)的比例更高，因此筛查这些风险因素和状况很重要。根据美国疾病控制与预防中心的数据，大多数新的艾滋病毒诊断发生在13至34岁与男性发生性关系的年轻男性中。然而，老年患者仍有风险。

麦克纳马拉说:“在我自己的实践中，我的大多数病人实际上都是老年人，所以，我想确保我没有认为他们没有风险。”“对老年人和年轻人进行全面的性史和艾滋病风险评估同样重要。”

为了预防男男性行为中的艾滋病毒，美国疾病控制与预防中心建议，艾滋病毒阴性、在过去6个月内有男性性伴侣、非一夫一妻制关系、在过去6个月内有过肛交或细菌性性传播感染的人提供预防。在美国有两种PrEP方案:特鲁瓦达(恩曲他滨/替诺福韦二oproxil富马酸;FTC/TDF)和Descovy(恩曲他滨/替诺福韦alafenamide [F/TAF];吉里德科学)。

麦克纳马拉说，这两种疗法对艾滋病毒感染“同样有效”，而且具有相似的安全性。她说，“关键的区别”是，Descovy对于估计肌酐清除率大于30ml /min的患者是安全的。

“特鲁瓦达的情况并非如此，”麦克纳马拉说。“对于特鲁瓦达，你必须有一个估计的肌酐清除率大于60毫升/分钟才能使用。”

女同性恋和双性恋女性

麦克纳马拉认为，与男同性恋者类似，女同性恋和双性恋女性受到心理困扰、吸烟和酗酒的影响更大。他们也更有可能超重或肥胖。麦克纳马拉引用了美国公共卫生杂志研究表明，女同性恋者超重(OR = 2.69)或肥胖(OR = 2.47)的几率是异性恋女性的两倍多。与异性恋女性相比，双性恋女性超重的几率略高(OR = 1.38)。

根据这些数据，麦克纳马拉说，医生应该评估女同性恋和双性恋女性的心血管风险因素，“因为我们知道吸烟、肥胖和超重的比例增加会增加患者患心血管疾病的风险。”

其他数据显示，女同性恋和双性恋女性接受宫颈癌筛查的可能性较小，女同性恋女性完成HPV疫苗接种的可能性较小，麦克纳马拉说，因此医生应该按照目前的指导方针提供宫颈癌筛查，并讨论在26至45岁的未接种HPV疫苗的患者中接种HPV疫苗的好处和风险。

变性的患者

麦克纳马拉说，在治疗跨性别患者时，重要的是筛查心理健康状况，研究表明，跨性别患者的心理健康状况是普通人群的5倍，自杀倾向是普通人群的9倍。

“我可以告诉你，在我的实践中，这些数据听起来是真的，”她说。“我的很多病人都曾试图自杀，所以这真的是你应该马上考虑的事情。”

麦克纳马拉表示，医生还应该对跨性别患者进行艾滋病毒筛查，因为2017年，他们的新诊断率比全国平均水平高出三倍以上。美国疾病控制与预防中心的数据显示，大约44%的黑人或非裔美国变性妇女和26%的西班牙裔和拉丁裔变性妇女携带艾滋病毒，而白人变性妇女携带艾滋病毒的比例为7%。

麦克纳马拉说，对许多跨性别患者来说，跨性别激素治疗是护理的另一个重要方面，甚至是“医学上必要的”。她补充说，这种疗法有明显的好处，包括改善生活质量。麦克纳马拉说，医生仍然应该评估患者的禁忌症，包括妊娠、不稳定的CVD和红细胞增多症，以及雌激素敏感性癌症、终末期肝病和静脉血栓栓塞史(VTE)，跨性别激素治疗。

她警告说，跨性别激素治疗与增加红细胞增多症的风险有关，但医生有方法可以帮助降低这一风险。

“基本上，你只是想让红细胞压积低于正常的上限，”她说。“在我的机构，我尽量保持红细胞压积低于51%。有时，我不得不减少睾酮的剂量，以确保患者不会出现严重的红细胞增多症。”

麦克纳马拉还建议对有兴趣接受变性女性跨性别激素治疗的患者咨询静脉血栓栓塞的风险。此外，她补充说，最近有人担心跨女性的跨性别激素治疗可能会增加脑血管事故的风险。

然而，突然停止跨性别激素治疗会有“严重的后果”，包括“严重的情感和精神痛苦”，她说。麦克纳马拉说，虽然患者应该被告知这些风险，但这并不意味着他们需要停止治疗，除非他们出现“急性危及生命的疾病”或激素依赖的恶性肿瘤。

她说:“绝大多数接受激素治疗的患者真的认为它是一种维持生命的治疗，就像二甲双胍或血管紧张素转换酶抑制剂一样。”“重要的是，要把跨性别激素治疗作为日常生活中的一个因素，就像管理他们的糖尿病或高血压一样。”