风湿病学家定义了阿片类药物流行的新角色

长期以来，风湿病学家一直在内科医生和疼痛管理专家之间划清界限。几十年来，根本没有药物可以治疗风湿病和自身免疫性疾病但这并没有改变患者处于疼痛之中并需要干预的事实。因此，在没有能力充分减轻疾病参数的情况下，临床医生采取了必要措施使患者恢复某种程度的功能:他们开出阿片类药物。这在一定程度上导致了美国目前阿片类药物的流行，每天有115人死于与阿片类药物相关的过量。

罗纳德•拉波波特博士位于马萨诸塞州福尔斯河的南海岸健康中心的风湿病科主任承认了风湿病学家在阿片类药物危机中的作用。“我们所有写过类阿片处方过去以某种方式增加了问题的严重性，”他说。“然而，有一点这方面的历史是很重要的。该领域的一些老风湿病学家可能还记得，在90年代，疼痛是‘第五个生命体征’。使用阿片类药物有很大的推动作用，因为人们认为我们治疗疼痛或控制疾病不够好。”

1996年，美国疼痛协会创造了一个短语“疼痛是第五要害”，强调临床医生评估患者的疼痛与体温、脉搏、呼吸频率和血压一样重要。由于医学界越来越认识到许多慢性疼痛患者没有得到充分的治疗，因此发起了一场公众运动，呼吁人们注意疼痛的流行是一种公共卫生危机。

贾斯文德·辛格，医学博士，公共卫生硕士，阿拉巴马大学伯明翰分校医学教授回忆说，“医生们可能会因为没有充分地治疗疼痛而采取行动，”他说，“我们并不是从哪儿冒出来的。”

为了通过疼痛控制减少急性和慢性疼痛的发生率，并减少与疼痛相关的费用，2000年10月，比尔·克林顿总统签署了一项法案，宣布2000年至2010年为“疼痛控制和研究的十年”。作为国会宣布的第二个与医学相关的十年，人们希望疼痛控制和研究十年能够重新关注疼痛障碍的研究、教育和临床管理。

然而，与最初的四个生命体征不同的是，疼痛并没有被客观地测量，并将患者的偏见和生活经历纳入评估中——患者评估中的一个并发症将在未来十年推动滥用和成瘾的挑战，并仍然考验着今天的临床社区。

今天，临床医学界必须努力解决与阿片类药物使用有关的许多关键问题，首先是是否要使用它们。早期数据显示了这种矛盾情绪。在他们的研究关节炎＆风湿病学， Curtis和他的同事从2006年到2014年确定了97,859名类风湿性关节炎患者的长期和短期处方模式。研究结果显示，2010年这一比例有所上升，随后略有下降，研究人员将其归因于那年丙氧酚从市场上撤出，随后氢可酮和曲马多的处方增加。

临床医生必须对每位患者进行评估，以确定阿片类药物治疗是否安全，或者疾病和疼痛管理的多模式方法是否最佳。必须考虑患者可接受的疼痛程度，以及制药公司和组织的角色和责任它就像美国风湿病学会和EULAR。

据他说，很少有数据可以充分解决这些问题玛丽·安·菲茨查尔斯医学博士，蒙特利尔麦吉尔大学健康中心风湿科和路易斯和艾伦爱德华兹疼痛管理中心的医学副教授和高级医师。她说:“阿片类药物对急性疼痛有效，但对慢性风湿性疼痛有效的证据有限。”“它们不被推荐用于任何风湿病的治疗，这主要是基于缺乏研究和使用证据。”

尽管面临这些挑战，风湿病学界并非完全没有希望。治疗类风湿关节炎的生物疗法带来了控制潜在疾病活动和疼痛的能力，而没有阿片类药物的附带损害。拉波波特说：“当生物制剂上市时，我们又成了医生。”。“制药公司正致力于将其他此类药物推向市场，以治疗其他风湿性疾病和自身免疫性疾病。”

乐观的另一个原因仅仅是人们对阿片类药物可能造成的伤害和患者护理方面的差距的认识有所提高。

阿片类药物目前的作用

根据美国疾病控制与预防中心的指导方针，如果要使用阿片类药物，医生应该仔细选择药物，考虑剂量和治疗时间，并制定停药计划。该机构已经明确了较高阿片类药物剂量与过量或死亡之间的关联。指南还建议，即使每天服用20到50毫克的吗啡当量(MME)，也要谨慎。如果患者确实需要更多，例如90mg氢可酮或90mmes，临床医生应该更频繁地监测疼痛和依赖性。

菲茨查尔斯说:“每位开具阿片类药物处方的医生必须完全了解这些药物的风险/效益比，了解患者的医疗和社会心理史，并警惕滥用、滥用和分化。”“通常，看起来最无辜的病人可能是滥用的对象，要么亲自转移药物，要么被其他人强制合法获取阿片类药物，以允许进一步的分歧。在诊所进行尿检有时会发现令人惊讶的结果，比如，每天接受阿片类药物处方的人没有阿片类药物，或者通过销售处方阿片类药物获得的其他物质存在。”

尽管存在这些担忧，拉帕波特坚持认为阿片类药物应该继续在风湿病领域发挥作用，尽管要谨慎。“原因很简单，我们还没有足够的替代品来治疗疾病或严重疾病，衰弱性疼痛,”派波特说。

数据支持这一点:临床医生继续使用阿片类药物。Curtis和他的同事发现4024名美国风湿病学家在定期为类风湿性关节炎患者开阿片类药物处方方面存在显著差异。他们写道:“在风湿病学家的平均实践中，40%的风湿病患者定期使用处方阿片类药物。”

Fitzcharles指出，北美多达30%的风湿病患者使用阿片类药物治疗。她说:“在蒙特利尔对1000名风湿病患者的研究中，我们发现16%的患者使用阿片类药物，但在同时使用医用大麻的患者中，这一数字上升到40%。”

辛格说：“由于在过去几年中意识到的和实际存在的风险，人们强烈要求在医疗实践中严格减少这些药物的使用。”。“我很高兴这些选择仍然适用于需要它们的患者。虽然阿片类药物通常对滑囊炎、肌腱炎、纤维肌痛或其他轻微或短暂疼痛的情况没有帮助，但了解关节损伤的程度和患者的生活质量是应仔细考虑的重要因素。如果如果患者没有找到治疗中度至重度疼痛的方法，我们必须考虑阿片类药物的使用，只要我们确定风险/效益比，并与患者进行个体化的治疗决定。从治疗算法中去除阿片类药物就需要远离GRO的一个重要和相关的药物选择。需要它们的患者的ups。”

随着临床医生继续使用阿片类药物，Fitzcharles强调要谨慎。她说：“在风湿病学家对特定患者的阿片类药物治疗缺乏安全感的情况下，应寻求主管同事的推荐和建议。”。

替代方式

美国疾病控制与预防中心为慢性疾病患者提供了疼痛管理指南，包括建立治疗目标和与患者积极讨论风险等关键建议。

在非阿片类药物方面，Fitzcharles建议可以按需使用扑热息痛和非甾体抗炎药。她说：“加巴喷丁类药物，如加巴喷丁或普瑞巴林（Lyrica，Pfizer），越来越多地在标签外小剂量使用，尤其是作为夜间剂量用于调节夜间疼痛，并具有促进睡眠的额外优势。”。

根据辛格的说法，选择性血清素再摄取抑制剂在疼痛管理方面显示出了疗效。“它们可以用于骨关节炎、纤维肌痛和其他疾病，”他说。

关于5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如度洛西汀和米尔纳西普兰，Fitzcharles建议，它们对一些患者可能有一定的效果。“然而，最初对效果的热情正在减弱，随着时间的推移，在临床实践中的使用逐渐减少，”她说。

菲茨查尔斯认为，大麻素分子的作用这一新兴问题必须得到解决。她说:“迄今为止，关于大麻素类药物治疗风湿病的研究非常有限，副作用发生率很高，而且益处的证据也不太令人信服。”“目前还没有发表过大麻对风湿病的随机临床试验。”

风湿病学家不断鼓吹经过验证的疼痛和疾病管理策略，如减肥、饮食、锻炼和减压。然而，菲茨查尔斯指出，疼痛通常也与患者的心理因素有关。她说:“病人常常害怕疼痛是一种严重的潜在过程的迹象，或者疼痛是一种信号，表明活动可能造成损害。”“因此，教育和安抚起着重要作用。”

对辛格来说，灵活是很重要的。他说:“我们必须明白，疼痛可以通过多种方式来控制。”“从甲氨蝶呤到生物制剂，控制潜在的疾病状态可以对疼痛产生积极的影响。一些患者甚至可以使用局部使用的凝胶和面霜，这强调了由于每个患者的疼痛体验不同，对他们的疼痛有效的方法也会不同。”

从病人的角度来看

目前的想法很大程度上取决于患者所能忍受的疼痛程度，但迄今为止的数据对这一主题几乎没有什么帮助。Curtis及其同事的其他发现显示了与阿片类药物使用相关的因素，包括年轻人、女性、非裔美国人、背痛、纤维肌痛、焦虑和抑郁。

“现在，我们说轻度到中度的疼痛对病人来说是可以接受的，也是合理的，”辛格说。“但即使是这样也会因病人的不同而不同。这可能是一个非常困难的困境。你担心病人的情况显著的骨关节炎以及疼痛相关的残疾，但你也会担心药物依赖、滥用或副作用。我们大多数人从来没有接受过关于如何处理麻醉止痛药的使用的正式培训，包括依赖和戒断，因为我们不需要了解它;然而，我们都需要了解并接受培训，以解决围绕阿片类止痛药使用的这些重要问题。”

拉波波特抓住了这个想法，要求风湿病学家跟上这方面的信息。他说:“有很多文章需要审查，总的来说，人们对阿片类药物使用的所有这些方面都有了更多的认识，这可以指导我们。”“但我们必须找到它。它不是装在银盘上交给我们的。”

菲茨查尔斯也同意，病人必须对任何药物的效果有现实的期望。“疼痛很少完全消除，”她说。但她也提到了一个更大的问题。“北美已经成为一个以药物为中心的社会，人们期望一粒药就能达到目的。”

Fitzcharles认为，最终，解决所有这些问题可能要归结于教育。她建议像ACR和EULAR这样的组织应该促进关于阿片类药物治疗和其他方式的同行评审科学。“他们还应该教育风湿病学家，让他们了解目前关于疼痛机制的科学，”她说。“他们应确保风湿病学家为患者提供同情心和称职的护理，并注意减少伤害。”——Rob Volansky著

更多信息:

玛丽·安·菲茨查尔斯医学博士加拿大魁北克省蒙特利尔市雪松大道1650号蒙特利尔综合医院H3G 1A4；电子邮件：保罗。Logothetis@MUHC.MCGILL.CA.

罗纳德·j·拉波波特医学博士可致电1030 President Ave, Fall River, MA, 02720;电子邮件:girammmap@southcoast.org。

贾斯文德·辛格，医学博士，公共卫生硕士，可致电伯明翰市教职员办公室大楼805B室，al35294 -0000;电子邮件:jsingh@uabmc.edu。

引用:

小柯蒂斯等人。关节炎Rheumatol。2018年,doi: 10.1002 / art.40152。

疾病预防控制中心指导网站:

https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html

https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/calculating_total_daily_dose-a.pdf

信息披露:Fitzcharles和Rapoport未报告任何相关财务披露。Singh报告的收入来自Bioiberica、Horizon Pharmaceuticals/DINORA、武田制药、WebMD、UBM LLC、Crealta/DINORA和美国风湿病学院。