注射疫苗:与犹豫不决接种疫苗的患者谈论如何保护自己

就热门的卫生保健话题而言，很难超越疫苗。

即使是在一个随意的谈话中，这个想法本身——包括反对接种疫苗的俚语——也会导致紧张和分歧。

因此，与对疫苗犹豫不决的病人谈论这个话题对风湿病学家来说是一个重大的挑战。然而，谈话是必要的，如果可能的话，必须在每次拜访时进行。Healio风湿病学为医生提供了一个可以遵循的剧本，一个帮助指导偶尔可能是紧张或混乱的对话的脚本。

第一步:早点开始。

“我试图解决问题，并尽快播放疫苗，理想情况下，在第一次访问新患者时，”克里斯托弗•Mecoli医学博士约翰·霍普金斯大学肌炎精密研究中心主任、医学助理教授和医生主管在一次采访中说。

谈话需要立即发生，因为风湿性疾病的患者易受许多感染的影响 - 一种常见于免疫抑制治疗的担忧 - 因此需要长期的免疫列表：流感，肺炎球菌，肝炎，乙型肝炎，乙型肝炎，带状疱疹，脑膜炎球菌和HPV。这对任何人来说都是很多疫苗，更少的患者患有痛苦的慢性病。

除了大量的针头外，下一个主要障碍是当今病人所能获得的信息和错误信息的普遍存在。粗略地在网上搜索一下这些疫苗，你会发现各种各样的东西，从显示风险和益处的经同行评议的合理研究，到将疫苗与自闭症或其他发育障碍联系起来的被揭穿的数据，再到政府和大型制药公司勾结在一起制定一个让所有人都生病的宏伟计划的疯狂理论。应该由医生来澄清事实。

“对于那些表达不确定或不情愿的患者，我试图理解他们的担忧，了解他们的障碍是什么，并了解什么样的数据或叙述能帮助他们改变接种疫苗的想法，”Mecoli说。

一些犹豫不决接种疫苗的患者可能会受到大数据的影响。在多个国家进行的针对数千名患者的研究表明，每个医生和大多数患者都知道:疫苗是安全有效的。另一些人则更有可能相信患者的个人轶事或患者的家庭成员通过接种疫苗而免受伤害。麦考利说，他经常同时雇用这两种人。“不惜一切代价让那堵墙倒塌，”他说。

重要的是要明白，不是每个选择不接种疫苗或选择不给孩子接种疫苗的人都是反疫苗倡导者Cathy Patty-Resk, MSN, RN-BC, CPNP-BC，密歇根州儿童医院的儿科护士从业者。“对于许多父母来说，它只是另一个育儿信念，他们指望群体免疫保护他们的孩子，”她说。

事实上，帕蒂-雷斯克认为，大多数犹豫不决接种疫苗的患者只是在主流媒体上听到一些负面报道，需要更多信息的人。考虑到这一点，风湿病学家掌握的信息越多，他们就会有更多的答案，为这场对话做好准备，他们就更有可能说服患者保护自己、家人和整个社区。

解释真正的风险

为Paul A. Offit，MD，作为疫苗教育中心的主任和费城儿童医院传染病科的主治医生，当谈到与疫苗接种相关的风险时，区分事实和虚构是很重要的。他说:“我们需要告诉我们的患者，与任何药物或预防性治疗一样，除了许多好处之外，疫苗也有相关的风险。”“如果它们没有任何可能的负面影响，那么它们可能也不会有任何积极影响。”

最终，区分真实风险和虚假风险可以实现两个目标:它可以验证患者可能存在的担忧，但同时，通过帮助他们了解他们在接种疫苗中承担的实际风险通常是轻微和短暂的，从而减轻这些担忧。

例如，注射部位疼痛会伴随发烧、寒战和头痛，或行动迟缓和关节疼痛。Offit指出，让患者知道这些症状在一两天内就会消失是一个重要的信息。

“那么，疫苗也会产生严重的副作用吗?”Offit说。“是的,当然。我们也应该告诉我们的患者这些事件，并解决他们的担忧。”

例如，流感疫苗，在极其罕见的情况下，可以导致Guillain-Barré综合征。根据Offit的说法，在更罕见的情况下，它会导致嗜睡症，但在美国从未发生过。

另外一种罕见但严重的过敏是对疫苗过敏——通常过敏的是作为防腐剂添加到某些疫苗中的明胶——Offit指出，这种过敏可能发生在140万份疫苗中有一份。奥菲特说:“麻疹疫苗也会导致血小板减少，但即使这样也不会造成永久性伤害。”

可能是最显着的严重不良影响来自口腔脊髓灰质炎疫苗，其在每240万剂量约1剂中引起瘫痪。“人们基于这些事件对该疫苗提出了一个争论，因此我们远离口腔疫苗转移到灭活疫苗，”缺陷说。“我们不需要使用该疫苗，因为我们有一个更好的疫苗。”

对于Offit来说，问题在于，许多强烈反对疫苗的人从未解决过这些真正的风险。“他们提到了自闭症、发育障碍、慢性疲劳综合症、多动症，”他说。“当然，这些都不是真的。”

一旦风险被解释清楚，风湿病学家能做的第二件事就是准备他们可能面对的关于疫苗的问题。

理解问题

“根据我的经验，流感、肺炎球菌和带状疱疹疫苗是引发最多讨论的疫苗，”娜塔莉阿扎尔的医学博士,纽约大学兰贡医学院的风湿病学家在一次采访中说。

我们花了大量的时间和精力来了解为什么病人不能接种这些疫苗。例如，在他们最近的研究疫苗,雅克和同事旨在解释Sjögren综合征患者的低流感和肺炎球菌疫苗率。未能接种疫苗的主要解释是害怕流感疫苗的不良影响，该疫苗报告的40.3％，缺乏肺炎球菌疫苗的提案，其中72.3％的患者报告。相反，在接种疫苗的患者中，一般从业者提出了42.6％的流感疫苗，风湿病学家提出了41.2％的肺炎球菌疫苗。

因此，风湿病学家可能需要更好地向他们的病人推荐这些疫苗。但这并不是患者无法接种疫苗的唯一原因。对流感疫苗的仔细研究突出了许多手边的问题。

阿扎尔说:“由于一些原因，年复一年，我的病人似乎对流感疫苗最怀疑。”她指出，一些患者声称，因为他们从未得过流感，所以他们永远不会得，也不需要接种疫苗。另一些人认为疫苗实际上会让他们生病;还有一些人质疑服用一些远远没有100%有效的药物的逻辑。

阿扎尔补充说:“这是我试图宣传接种疫苗的价值的时候。“也就是说，如果你确实感染了流感，但已经接种了疫苗，你患上严重疾病或最终患上肺炎等严重并发症的可能性就会降低。”

“当病人告诉我，他们听说流感疫苗没有那么有效时，有时他们有一个公平的观点，我同意他们的看法。”凯文·l·温斯洛普医学博士俄勒冈健康科学大学的教授Healio风湿病学。“正因为如此，很难说服人们去注射。”

对于温斯洛普来说，解决方案是双重的。“我们需要更好的疫苗，”他说。“我们需要的另一件事是研究它们的效果如何。”

当研究和发展团体试图解决这些问题时，风湿病学家只能尽其所能地处理这些问题。公平地说，有些挑战没有其他挑战那么重要。

在这一点上，阿扎尔建议肺炎球菌疫苗不像流感那样受到媒体的负面关注。“正因为如此，让他们接种肺炎球菌疫苗通常不需要太多的说服，”她说。

关于带状疱疹疫苗，阿扎尔说，因为许多患者或他们的家人都有过带状疱疹，他们知道它有多不愉快。“这使他们更容易接种疫苗，”阿扎尔说。

然而，在Mecoli的经验中，通过在线患者论坛的口腔话语可以积累恐惧的恐惧疫苗本身。“我试图对患者透明，并告诉他们疫苗可以打包一拳，”他说。“包括的佐剂组分可以让患者感到令人棒的一两天。”

Mecoli认为这是一个教育的机会。“告知患者疫苗的预期副作用对于他们接受未来疫苗接种的意愿非常重要。他们需要明白，在某些情况下，是的，疫苗可能会让他们感觉不好。如果你不告诉他们，他们可能会认为有什么不对劲。但如果你提前告诉他们，就不会出乎他们的意料。”

这就引出了Mecoli的第二点。他说:“我告诉病人的另一件事是，如果他们感觉不舒服，这意味着疫苗正在引发免疫反应，保护他们不生病。”“以这种方式构建讨论至关重要。”

从提醒到纠缠

在一次关于如何与犹豫不决接种疫苗的患者对话的联合采访中，伦纳德H. Calabrese，做，首席医学编辑Healio风湿病学克利夫兰诊所的RJ Fasenmyer中心临床免疫学系列，卡桑德拉花茎甘蓝,做,他反复使用“尊重”、“同情”和“信任”等词。

伦纳德·卡拉布雷斯说:“我们与病人建立的数月甚至数年的人际关系是一个非常有力的工具。”“如果你能明智地使用它，不欺侮他人，你就能给医疗决策带来一些理由。”

Cassandra Calabrese补充说，从传染病界的同事书中取出页面可能是有益的。“他们从每次访问都有时间谈论疫苗，特别是在流感季节，”她说。“这是常规的。它甚至不是一个问题。对于我们的风湿病患者，患者正在增加风险，我们也需要到达那个地方。“

使这些例程持有的一种方法是不断提醒风湿病学家与他们的患者接种疫苗。但即使这也可以发生混合结果。在发表的一项研究中风湿病学杂志》Broderick及其同事在一组228名类风湿性关节炎患者中评估了流感疫苗的多模式干预。干预措施包括一次教育会议、电子医疗记录提醒和每周发电子邮件。结果显示摄取改善(HR = 1.24;P= .038)。

在一项类似的研究中临床风湿病学,Gosselin Boucher和他的同事们的目标是确定什么样的干预措施可以用来提高类风湿关节炎患者对疫苗的吸收和接受。五篇文章的结果显示，当提供者被提醒与他们的病人进行对话时，疫苗接种率提高了。然而，这些提醒的传递方式——教育会议、电子邮件、最佳实践提醒——差异很大。电子医疗记录中提醒的标准化可以帮助提供者以更定期和更统一的方式进行对话。

卡桑德拉·卡拉布雷斯(Cassandra Calabrese)把“提醒”提升到了下一个层次。她说:“我提醒病人，流感会让你住院，甚至会要了你的命。”“他们需要记住流感有多严重。”

但正如《纽约时报》最近发布的调查结果所指出的，即使是提醒也并不总是起作用临床风湿病学。Murray和同事调查了425名风湿病患者对肺炎球菌和流感疫苗的态度和信息。研究人员同时采用了一种低成本、多方面的干预措施，旨在提高这些疫苗的使用率。简而言之，他们的干预并没有改变吸收率。

对温斯洛普来说，这意味着除了电子邮件和干预之外，纯粹的坚持可能是提高单个患者理解能力的最好方法。“事情并不总是马上发生的，”他说。“5年来，我一直缠着一个人去打流感疫苗，她终于同意了。我想流感已经够流行了，或者她只是厌倦了我打扰她。你每次都得说点什么。”

数据，轶事和讨价还价

一旦确定每次都需要说“一些话”，下一步就要考虑到底该说什么。

温斯洛普说:“我将从疾控中心调出显示功效的数据，我将调出显示特定疫苗从未导致自闭症的数据，我将向他们展示对1万名患者的研究。”然而，他承认，有时这些数据对一些患者来说可能是压倒性的或不可理解的。

在这种情况下，轶事可能更有效。对帕蒂-瑞斯克来说，猛烈打击并击中要害是很有效的。她说:“我会对一位家长说，‘如果你的孩子感染了流感或任何其他疫苗可预防的疾病，他们可能会死。’”

作为一名科学家，麦考利明白，从纯粹的逻辑意义上讲，轶事不应该像数据那样有效或令人信服。“但它们往往能引起病人的共鸣，”他说。“如果病人听说有人因为慢性疱疹神经痛或带状疱疹引起的眼部并发症而感到痛苦，就更容易教育他们不接种疫苗的风险。”

然而，麦考利小心翼翼地避免采取恐吓战术。“我试着告诉他们，我只是想阻止坏事发生，”他说。

阿扎尔说，甚至谈话的语气也要考虑。“即使你非常不同意他们的观点，你也需要耐心地向他们解释事实，不带任何评判，”她说。

卡桑德拉·卡拉布雷斯(Cassandra Calabrese)表示，当病人的家人在病房里时，这是另一个机会。她说:“如果病人有抵抗力，但他们的家人没有，或者相反，我可以用一个人来鼓励另一个人，通常，他们都会被说服离开我的办公室去注射。”

大多数患者都知道，幼儿和老年人更容易受到流感和其他感染。她说:“我用这些知识来解释，当你注射流感疫苗时，你不仅是在保护自己，也是在保护你更脆弱的亲人。”“我充分利用了患者对周围人的爱和责任感这一事实。”

对温斯洛普来说，这种对话属于讨价还价的范畴。他说:“我知道有很多建议给我们的病人接种疫苗。”“我采取的一种方法是说，‘嘿，我们现在做这个，6个月后，我们可以尝试另一个。’”

也许作为一个卫生保健提供者最困难的方面是在与病人的谈判中失败，而病人最终拒绝注射。

“我不会让父母的信仰影响我与他们或孩子的关系，即使它会让我的工作冒险，更困难，”Patty-Resk说。“由于他们的信仰，我们不能拒绝对待病人。”

“我的工作是教育，”亚扎补充道。“如果患者要走出我的办公室而没有接种疫苗，那么至少他们会尽可能多地走出像我可能给他们的那样，他们的决定将是一个通知的。”

打击错误信息

对伦纳德·卡拉布雷斯来说，医患之间的个人对话只是大局的一部分。他说:“作为一门专业，作为一个国家，我们没有很好地告诉人们疫苗是必要的，它们是安全有效的。”“这里的首要原则是风湿病学家必须从事疫苗研究。必须有一个承诺,我们将这种医疗团队的一部分,将使保护性疫苗不仅脆弱的患者人群,包括大多数风湿性疾病患者,但也尽可能多的人。”

为了实现这一目标，风湿病学的声音可以而且应该更大。帕蒂-雷斯克敦促临床医生支持对传播有关社区健康问题的“可怕谎言”的社交媒体进行限制。她说:“作为疫苗提供者，我们应该支持为所有在校儿童甚至所有儿童接种疫苗的立法授权。”

从美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)到疫苗之声(Voices For Vaccines)，许多政府和非政府组织都在为这项事业而努力。Mecoli认为，风湿病学家可以为这些群体贡献时间和资源，并扩大他们的信息。他说:“我相信教育是一剂灵丹妙药，但重要的是，这些信息要经过适当的审查，并得到更广泛的传播。”

温斯洛普说，尽管医生和研究人员的工作做得很好，但仍然有重大障碍需要清除。他说:“疫苗耐药性反映了我们社会中一个更广泛的趋势，在这个趋势中，一些重要地方的人撒谎并传播谎言。”“你可以在我们的政府高层看到它，你可以在一些所谓的电视新闻频道看到它。我们的社会里有太多的谎言。疫苗就是其中的一部分。”

温斯洛普强调，不只是受教育程度低的人对接种疫苗犹豫不决。他说:“当受过大学教育的人选择不接种疫苗，或者选择不给他们的孩子接种疫苗时，我很难过。”“他们把自己或孩子置于他人之上。这不是我们可以选择的。这是为了公众利益。如果你更清楚——如果你受过大学教育，你应该更清楚——而你选择不给自己或孩子接种疫苗，那就太差劲了。”——Rob Volansky著

• 引用:
• 引用本文:陈志强，陈志强等。J Rheumatol。2018年,doi: 10.3899 / jrheum.170763。
• 等。Rheumatol。2019年,doi: 10.1007 / s10067 - 019 - 04430 - 7。
• 雅克米，等。疫苗（巴塞尔）。2019年,doi: 10.3390 / vaccines8010003。
• 默里k等人。Rheumatol。2019; DOI：10.1007 / S10067-019-04841-6。

• 更多信息:
• 娜塔莉阿扎尔的医学博士,可在207 E 84 St, New York, NY 10028到达;电子邮件:natalie.azar@nyulangone.org．
• 卡桑德拉花茎甘蓝,做,可致电9500 Euclid Ave.， Desk A50, Cleveland, OH 44195;电子邮件:calabrc@ccf.org．
• 伦纳德H. Calabrese，做，可以达到9500欧几里德大道。＃A50，克利夫兰，哦44195;电子邮件:calabrl@ccf.org．
• 克里斯托弗•Mecoli医学博士可致电5200 Eastern Ave, Mason F. Lord Bldg.， Suite 4100, Baltimore, MD 21224;电子邮件:cmecoli1@jhmi.edu.．
• Paul A. Offit，MD，可以在3401型Civic Centre Blvd.，费城，PA 19104;电子邮件:offit.chop.edu．
• 凯茜Patty-Resk, MSN,可致电3950 Beaubien St. Fl. 3, Detroit, MI, 48201;电子邮件:cpatty-r@dmc.org．
• 凯文·温斯洛普，医学博士，公共卫生硕士，可致电3270 SW Pavilion Loop Physicians Pavilion, Suite 320, Portland, OR 97239;电子邮件:winthrop@ohsu.edu．

信息披露:Azar、Cassandra Calabrese、Mecoli、Offit和Patty-Resk没有披露相关财务信息。莱纳德·卡拉布雷斯是地平线制药公司的调查员和顾问。温斯洛普报告了艾伯维、百时美施贵宝、UCB、礼来、加拉帕戈斯、葛兰素史克、辉瑞、罗氏和UCB的个人费用，以及百时美施贵宝的拨款。