读下ACR:暂停免疫抑制剂，在COVID-19风湿性疾病患者中选择DMARDs
根据新的建议，患有Covid-19阳性的风湿病患者患有Covid-19阳性的患者暂时停止所有治疗磺基碱，甲氨蝶呤，leflunomide，免疫抑制剂，非IL-6生物学和JAK抑制剂。美国风湿病学院的Covid-19临床指导工作组。
4月11日，ACR董事会批准的《风湿性疾病患者COVID-19临床指南》总结草案规定，已确诊的风湿性疾病患者可继续接受抗疟疾治疗羟基氯喹和氯喹-以及在特定情况下，IL-6抑制剂。该组织的完整手稿正在等待期刊同行评审。
“[我们的]工作队由传染病的专家和生物学和非生物学疗法组成，占总疾病的生物学和非生物学疗法艾伦米·格拉勒，MD，告诉Healio风湿病学．“成员们回顾和分析现有文献，以制定这个‘活文件’，并采用建立共识的成熟方法。”
她补充说:“然而，在许多机构和其他环境中，对正在服用风湿病药物和感染COVID-19患者的治疗正在进行研究。”“当这项研究结果出现时，工作组成员将继续评估新的数据，当关键的新数据出现时，我们将发布带有日期和时间戳的指导文件的更新版本。”
指导草案是由10名风湿病学家的北美工作队和四名传染病专家制定的，该专家于2020年3月26日召开。成员整理临床问题，并根据现有知识制作了证据报告。
据ACR称，有两轮通过电子邮件进行的异步匿名投票和两场由整个小组参加的网络研讨会。成员们对声明草案进行了投票，一致通过，结果用来确定每个项目的“低”、“中”和“高”共识。指导草案只包括确定具有中度或高度协商一致意见的项目。
草案的声明和指南包括以下对于风湿病患者的一般建议:
- 风湿病患者似乎面临COVID-19预后不良的风险，主要是由于年龄和共病等一般风险因素。
- 除了所有的一般Covid-19预防措施在美国，风湿病患者及其提供者应讨论减少就医次数和可能接触冠状病毒的方法，包括减少频繁监测血液工作、使用远程医疗和增加静脉注射药物剂量之间的间隔时间。
- 对于持续治疗稳定患者没有冠状病毒暴露或感染，羟基氯喹或氯喹，磺基碱，甲氨蝶呤，甲酰胺，免疫抑制剂 - 例如巨粒素，环孢菌素，霉酚酸酯MoFetil和AzathioLine - 生物学，Jak抑制剂和NSAID可以进行。
- 没有Covid-19暴露或感染的稳定患者可能仍然可以接受骨质疏松症的Denosumab，但剂量之间的时间可以扩展到8个月，以尽量减少卫生保健遭遇，并且如有必要，因为有限的进入。
- 稳定的疾病患者暴露在冠状病毒但没有一个已知的感染可能继续羟氯喹,柳氮磺胺吡啶和非甾体抗炎药,但免疫抑制剂,non-IL-6生物制剂和木菠萝抑制剂应暂时停止,等待一个负面测试结果COVID-19或2周后无感染症状。
- IL-6抑制剂也可在特定情况下，在接触过冠状病毒但未检测出COVID-19阳性的稳定型风湿病患者中继续使用。
指导声明的完整列表可以是在这里找到．
“这些陈述并非旨在取代临床判决，”指导文件指出。“对治疗计划的修改，特别是在复杂的风湿病患者中，是高度疾病 - ，患者，地理和时间特异性，因此必须作为共同决策过程的一部分来个性化。本指南作为“生活文件”的一部分提供，识别迅速不断发展的证据，并预期需要频繁更新，因为此类证据可用。“-由Jason Laday
的角度来看
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David A. Mclain，MD，FACP，Facr
ACR北美特别工作组最近在COVID-19危机期间向风湿病专家提供了指导，建议我们继续像COVID-19大流行之前那样治疗风湿病，包括使用免疫抑制剂。
暴露于COVID-19后，专家组建议继续使用羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶和非甾体抗炎药也许还有IL-6生物制剂;但是，他们建议保留免疫抑制剂、非il -6生物制剂和jak，直到COVID-19检测为阴性或如果没有检测方法，两周后再使用。
该小组对暂时停止甲氨蝶呤和来氟米特不确定．据我们所知，leflunomide.它的半衰期很长，需要消胆胺清除超过11天才能将其清除出系统。对于测试呈阳性的患者，所有药物(减去非甾体抗炎药和IL-6抑制剂)都将停止除HCQ.，每个小组。只有在出现严重症状时，非甾体抗炎药才会停止使用，IL-6抑制剂可以在共同决策的情况下继续使用。
羟氯喹氯喹一直是争论的争论药物，来自中国，日本，法国和美国的正负信号，但来自美国和巴西的负数信号。然而，没有临床发表，最近的回顾性，非随机分析退伍军人事务患者报告HCQ和HCQ/阿奇霉素治疗比常规支持治疗的死亡风险增加。批评者指出，插管HCQ和HCQ/阿奇霉素的患者比未接受治疗的患者出现淋巴细胞减少，这与更高的死亡风险有关。
此外，批评人士说，现在期待效果已经太晚了，最近自然报告文章， HCQ作用于病毒进入细胞的内吞作用。令人惊讶的是，30%的未治疗组(常规治疗组)接受了阿奇霉素单独治疗，阿奇霉素被认为具有抗病毒效果。VA研究的作者指出，更严重的患者可能在HCQ组之一，不能排除选择偏差。
另一方面，与风湿病中使用的剂量不同，Covid-19患者接受较高剂量，通常是装载剂量。已发现HCQ的抗病毒效应在4.5μm至17μm的范围内体外．风湿病患者具有较低的峰值血清HCQ药物浓度（〜1μm）。这种明显更高的血清浓度可能导致增加不良反应。一个巴西临床试验测试高剂量的氯喹（1200 mg / d）治疗住院治疗的Covid-19患者因高剂量组死亡人数增加而过早停止。
另一个最近发现一直是Covid-19患者中心肌炎和心肌病的发现，使得一种可以增加Q-T间隔的药物，并且本身与心肌病有关，甚至更大的关注。这FDA发布了关于HCQ和氯喹的心脏作用的警告以及它们在COVID-19中的使用。在COVID-19患者，特别是危重患者中广泛使用HCQ或氯喹之前，显然需要等待正在进行的前瞻性、随机、对照试验。
