青光眼处理之间所需的平衡，眼表面疾病的管理

葡萄糖相关的眼表面疾病是一种显着且经常下令的眼镜合并症，可显着影响生活质量。

这种合并率是常见的，影响跨越大陆的青光眼患者的40％和59％之间，Lisa M. Nijm，MD，JD，沃伦维尔眼科护理和LASIK的创始人和医疗总监说。

眼表面疾病导致燃烧，刺痛和刺激。差的眼表面也可以影响周边测试的可靠性。随着使用人工撕裂的使用，不仅是视野测试的可靠性改善，而且还减少了测试时间，奈姆说。

“青光眼药物会诱导炎症级联反应，释放细胞因子和促炎介质，并在恶性循环中自我延续。青光眼相关的眼表疾病的病理生理学可能是由于诱导的泪膜异常和慢性炎症引起的不稳定的综合。”她说。

眼表疾病有时是巧合，有时是青光眼治疗本身的直接结果，OSN青光眼科编辑托马斯W. Samuelson，MD，说。

他说，在大多数情况下，通过局部青光眼药物加剧了眼部疾病的倾向，这可能是由活性药物本身导致的，例如酒石丁胺类酒石酸酯，或防腐剂或赋形剂，例如苯并氯化铵（Bak）。

临床医生可以通过使用选择性激光TrabeculoplActapy来减少局部青光眼疗法的毒性作用，并利用诸如蜂窝状双摩托普罗斯特等贮库递送。萨缪尔森说，这些措施不仅降低了药物对眼部对眼表面的不良影响，而且还有助于非融合。

奈姆，以及国际共同作者的石板，在全面的审查中检测了青光眼管理对眼部表面的影响亚太地区的眼科杂志．

如果干眼病得不到充分管理，青光眼和干眼病患者的依从性和生活质量会大大降低。研究表明，中度至重度干眼症患者的效用得分与心绞痛和透析患者的效用得分相当。

“干眼症不仅对患者的依从性有负面影响，而且对阅读、驾驶、使用智能手机和平板电脑等日常活动也有不利影响。”研究表明，这些患者在进行基于文本的搜索时有更大的视觉困难。此外，DED的严重程度与抑郁和焦虑症状之间存在显著相关性。”Nijm说。

与年龄高度相关

干眼症，青光眼和白内障与年龄越来越多。PHACO研究表明，60％至70％的患者患者常规白内障手术有干眼症的迹象，但近60％的人永远不会抱怨异物感。

“所以，白内障手术的干预措施将使这些患者的良好比例倾向于干眼症症状的症状，这是一个令人惊讶的是，患有白内障手术的患者不满的主要原因”Minas T.Coroneo，MD，MS，Fracs，新南威尔士亲王医院眼科系主任兼教授说。

白内障和青光眼手术的机制是相似的，并且对每种程序的干眼症诱导机制也相似。此外，他说，两个手术都不经常进行。

“眼表面并没有被影响分泌水分和流出水的药物轰击。这些药物中的许多仍然含有防腐剂，因此众所周知，医疗治疗是有助于干眼症综合征和睑板腺病。哥伦多说，它似乎只是在更近期的干细眼综合征似乎对青光眼文献令人担忧。“

许多常见的外用青光眼药物，如前列腺素和β受体阻滞剂，已被证明会导致阻塞性睑板腺功能障碍。Nijm说，如果使用固定组合药物和不含防腐剂的眼药水，这种情况发生的程度会较轻。

Coroneo表示，由于Tachyphylaxis的证据以及其对眼表面可能的损伤作用，因此应评估蒂洛尔的持续使用，因为它可能与长期治疗有关的结膜瘢痕化，Coroneo表示。

“除了通常的干眼参数外，还应检查结膜，寻找缩短和搅打淡藻形成，”他说。

更多药物，更干燥的眼睛

根据2020年的研究眼睛和隐形眼镜，用β-肾上腺素能拮抗剂，α-肾上腺素能激动剂，前列腺素类似物和局部碳酸酐酶抑制剂的常见局部管理可以引起或恶化眼部疾病。这通常由药物本身的添加防腐剂或活性成分引起。由于患者使用更多的青光眼药物，患病率和干眼症的严重程度增加。

该研究说，许多患者需要多种局部IOP的药物，49％的眼高血压患者需要至少两个局部药物在其诊断中的5年内。

受体阻滞剂可抑制泪腺功能，前列腺素类似物可直接导致睑板腺功能障碍。如果这些情况未经治疗或存在慢性炎症，患者可出现睑板腺萎缩，OSN角膜/外部疾病委员会成员Preeya K.Gupta，MD，说。

“青光眼的疗法可以诱导干燥的眼睛，患有青光眼的患者常有皮肤病的干眼症，甚至可能因青光眼疗法而变得恶化。两者之间有很多重叠，“Gupta说。

她说，患者通常年纪较大，有多种并存病，以前也做过眼部手术。

她说，眼科医生开始意识到青光眼患者眼表面疾病的高患病率，但筛选眼表面疾病或在碱性青光眼检查期间的干眼症尚不是常态。

“在临床医生之间提高对这一联系的认识是第一步。这是前线的医生，他正在制定这些治疗决策。“患者来说，理解的是可能为它们的激光治疗而不是下降，这是不是典型的。”Gupta说。

筛选是必要的

无论计划如何干预，都可以影响或受到眼表面的影响，所以所有患者都应该筛选出一种患者，特别是那些荧光眼干预的患者，应筛选干眼症。

每项评估都应以完全的全身审查开始，以诊断任何条件并优化管理。

“这可能涉及与心脏病学家等其他专家的讨论，例如，高血压管理得到了优化的优化，利用已知与干眼症相关的药物，例如利尿剂和β-阻滞剂，”Coroneo说。

通过向现有疾病讨论的历史增加一些问题，可以充分地进行眼表面疾病的筛选，并且可以在初始基线青光眼检查期间完成检查。

“如果您认为这一点，我们已经在典型的青光眼评估 - 盖子和睫毛中评估了诸如眼表面的许多方面，以评估睑炎和睑板腺功能障碍，角膜和结膜，记下撕裂湖，撕裂时间和染色模式。将这些调查结果纳入您的诊断和治疗，让您在诊所轻松识别这些患者，“Nijm说。

如果鉴定了干眼症或眼表面疾病，应探讨治疗患者青光眼同工的策略。Coroneo说，眼科医生应该看看这些合并症的助长策略。

睡眠质量也应该被检查。Coroneo说，打鼾和嗜睡可能意味着睡眠呼吸暂停，这与眼睑下垂综合征有关，可能导致干眼症和睑板腺功能障碍，以及低眼压青光眼。

临床医生需要评估总图像。Glaucoma导致视觉功能障碍导致患者的生活质量的变化，但干眼症和眼部表面疾病所以Gupta表示。

“如果你问平均青光眼专家，他们会告诉你他们的许多患者觉得好像看起来不太好。部分是潜在的疾病，但部分内容也是加剧撕裂膜功能障碍并导致视觉功能下降的眼部疾病，“她说。

平衡治疗

Nijm表示，如果诊断干眼病或眼表面疾病，临床医生必须更加轻松地提高肺炎治疗计划，以加剧这些合并症。

根据Nijm的说法，没有Bak的药物是一个重要的第一步。泪滴和眼部社会干眼车间II报告称，Bak可以诱导角膜和结膜上皮细胞凋亡，延迟角膜伤口愈合，干扰撕裂膜稳定性，损伤角膜神经并导致杯状细胞丧失。

该报告还讨论了一项体外研究，其中BAK浓度超过0.005%会损害泪液脂层的形态，并显著损害脂质扩散。

除了使用无防腐剂的润滑剂外，眼科医生应使用未验证的青光眼药物，这在许多情况下仅限于前列腺素类似物，Coroneo说。

当需要进行两到三种药物来控制IOP时，应评估患者作为替代处理的SLT。如果患者的角度窄，则可以考虑外周虹膜切除术。然而，如果存在白内障并且患者对症状有症状，则应评估它们对屈光性白内障手术进行评估。

他说，白内障手术在不受控制的角度闭合中的作用是很好的，但是在原发性开放角度的青光眼中白内障手术后，也存在持续减少IOP的良好证据。

“根据患者的年龄和能力等因素来符合治疗和疾病的严重程度，将白内障手术与微创手术相结合，例如眼内微支架，术术或粘性术结膜和角膜制剂手术，可以避免或减少对局部青光眼药物的依赖，并可能降低眼部表面障碍进展的风险，“Coroneo说。

评估药物

应考虑使用眼表面免疫调节剂的早期处理，例如Restasis（环孢菌素眼科乳剂0.05％，allergan）或Xiidra（李生士推翻眼科溶液5％，诺华）。Coroneo表示，在改善IOP控制的同时，眼表面炎症反应的管理可以提高患者的舒适性和依从性，同时提高IOP控制。

Samuelson表示，精明的临床医生能够鉴定哪种青光眼药物引起表面毒性并停止使用，通常会降低对干眼疗法的需求。最常见的罪犯是α激动剂，RHO激酶抑制剂和局部碳酸酐酶抑制剂。

“作为咨询青光眼专家，我经常看到维持在复杂的多药胶质瘤方案上的患者，导致表面变化，这些变化可能从轻度点切畸形到明显的卵泡结膜炎。萨缪尔森说，随后随后随后用诸如红眼或肥大细胞稳定剂的药物治疗，这增加了对药物方案的复杂性。“

添加药物以管理次级眼表面疾病可能使下降时间复杂化。苏布尔森说，使用违规剂停止暂停，选择替代治疗方法是更好的选择。

对睑板腺体障碍的治疗也应该没有被忽视。Nijm说，在家里在家里使用温暖的压缩并在办公室实施热脉动治疗可以解决青光眼相关眼表面疾病的病理生理学的这一方面。

她说:“我很惊讶，有这么多的文献证据表明这些患者存在睑板腺阻塞。”

持续释放的疗法也是这种患者亚组的有趣选择。Nijm表示，如果需要多次眼药水，则应考虑Durysta（BimateProst Implant，allergan）和/或SLT。

滴滴的替代品

对于青光眼和眼表疾病患者需要考虑其他治疗方法。LiGHT试验提供了令人信服的证据，表明SLT基于疗效和减少二次干预是一种优秀的一线治疗。萨缪尔森说，它还可以减少药物引起的表面毒性。

古普塔说，米格战机的选择也应该尽早采用。

“早先积极主动，没有为患有疾病的后期患者节省它们，这可能非常有效，”她说。

MIGS术后需要较少的局部药物治疗。对Hydrus微型支架(Ivantis)进行的HORIZON研究发现，73%的患者在36个月时仍未接受药物治疗，Samuelson说。

对于最严重的眼表疾病患者，包括那些需要持续局部类固醇治疗的患者，经巩膜手术如传统的小梁切除术、导管分流术或新型凝胶支架可减少对青光眼药物的需求。他说，这允许慢性类固醇治疗，因为产生的流出是非小梁性的。

“当然，虽然较少的侵入性凝胶支架通常导致更舒适，低且漫射的BLEB，过滤程序可能导致BLEB发敏神，因此应注意选择最有利的位置为BLEB，通常直接上级或略有苏梅尔森说，垂直中线的时间。

他说，外科医生应记得在过滤手术前用类固醇治疗表面炎症，以减轻结膜和榫膜的组织的术后纤维化。

奈姆表示，了解其危险因素，认识到其风险因素，并纳入恢复表面稳态的危险性和治疗策略。

“最重要的是，它将带来长期的视觉效果改善，患者依从性、生活质量和护理满意度的改善，”她说。

• 参考：
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• 张X等。眼睛隐形眼镜。2019年,doi: 10.1097 / ICL.0000000000000544。

• 更多信息:
• Minas T.Coroneo，MD，MS，Fracs，可在UNSW威尔士医院，320-346 Barker St.，Randwick NSW 2031，澳大利亚悉尼州;电子邮件：m.coroneo@unsw.edu.au.．
• Preeya K.Gupta，MD，可以在Duke大学，眼科，德国27710号丹麦大学博物馆学院举行电子邮件：preeya.gupta@duke.edu．
• Lisa M. Nijm，MD，JD，可在Warrenville Eyecare＆Lasik，2南631号威威尔59号南威尔州Ail 60555，兰伦维尔（Warrenville）套房。电子邮件：lmnijm@uic.edu.．
• 托马斯W. Samuelson，MD，可在明尼苏达州眼睛顾问，710 E. 24 St. St.，Suite 100，Mn Nabolis，MN 55404;电子邮件：twsamuelson@mneye.com.．

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