ASRS的全球趋势调查显示，视网膜治疗日益同质化

2020年全球视网膜趋势调查的结果显示，世界上的眼科团体和个人之间的互动日益跨越全球边界，相互联系更加紧密。

“总的来说，这项调查最有趣的是，世界各地的视网膜专家的观点和方法都相当相似。我们都读过文献;我们都会得出大致相同的结论;我们定期通过会议进行沟通。这表明世界各地的人们都在跟上研究和创新的步伐，并在数据的基础上做出选择，”迪恩·埃利奥特·医学博士,美国视网膜专家协会国际事务委员会主席说。

ASRS已经在美国进行了20多年的偏好和趋势(PAT)调查。全球趋势调查目前已进入第七年，是原PAT调查的延伸，旨在测试亚太、非洲和中东、中南美洲和欧洲四个地区的视网膜专家的意见和实践模式。

艾略特说:“我们的目标是确定新的和不断发展的治疗和外科技术、争议、偏好和趋势，并帮助视网膜专家了解他们是否在按照国内和全球同行的做法进行实践。”

基因检测

2020年调查的第一个问题调查了商业基因检测用于评估年龄相关性黄斑变性风险的广度。各大洲的答案相当一致，绝大多数受访者(89%至99%)表示，他们从未要求进行这项测试。

Gemmy张，MD, FRCOphth，新加坡国立大学(National University of Singapore)的一位教授对这一结果并不感到惊讶，而且令人欣慰的是，世界各地的趋势似乎都是相似的。

“这意味着，目前还不清楚对我们的患者进行这种测试的价值何在。然而，这项技术正在出现，所以我们都需要学习如何应用它，并了解如何在未来就结果向我们的患者提供咨询。”

张期待在未来探索这个新领域的潜力，但也意识到临床医生需要适当的培训。

她说:“我们需要了解更多，也许有一天，当遗传顾问被证明有好处时，我们会考虑将其纳入我们的临床服务。”

“我目前也不会给我的病人安排基因测试，”Anat Loewenstein，医学博士，内政部，以色列特拉维夫大学的教授说。“没有足够的证据表明，在新血管性AMD患者的治疗与我们目前拥有的治疗方法在基因方面有任何差异。这在非新生血管型AMD中可能是有道理的因为我们知道在CFH基因与地理萎缩的进展有关。所以目前，一些基因变异可以被纳入临床试验，在未来可能会发挥作用，但目前还没有经过证实的治疗非新生血管性AMD的方法，可以理解的是，人们认为在常规临床护理中使用基因检测没有意义。”

在关于基因检测在为非新生血管性AMD开具AREDS补剂中所起作用的争论中，Loewenstein同意没有证据支持在开具补剂前检查基因变异的必要性的观点。

“数据并不令人信服，基因测试也不会阻止我开出在大型研究中被证明有益的补品处方，”Ursula Schmidt-Erfurth，医学博士，奥地利维也纳医科大学的教授说。“在10月，我们可以观察到大红斑、RPE变化和超反射聚焦等形态学生物标志物，而更多地依赖基因检测是没有意义的。”

她更相信人工智能是一种更可靠的方法，能够始终如一地识别各种视网膜生物标志物，用于风险评估和早期诊断。她所在的部门正在广泛研究人工智能。

根据艾略特的说法，AMD的基因检测目前还没有得到医疗保险的报销，这可能是它在美国有限使用的原因之一。在拉丁美洲甚至没有，José Antonio Roca医学博士，秘鲁利马卡耶塔诺·埃雷迪亚大学教授说。

他说:“样本必须送到国外，所以很少有人做基因检测。”

“这是一个有争议的话题，”埃利奥特说。“一些人坚信基因检测在评估和治疗AMD患者中有一定作用，而另一些人则坚信它在我们的实践中没有一席之地。我的观点是，它应该发挥作用。在此基础上，我们可能会也可能不会提出具体的治疗建议，但我们对患者的信息了解得越多越好。目前对AMD患者的遗传分析可能被证明在未来的回顾性研究中有价值。”

AMD流体分辨率的最佳代理

调查结果显示，Eylea (aflibercept, Regeneron/Bayer)是迄今为止世界上在湿性AMD的液体解析度方面享有最高声誉的抗vegf药物，也是医生们自己选择治疗糖尿病黄斑水肿的药物。

“我同意Eylea是一种优秀的物质，在我看来，肯定比Avastin(贝伐单抗，基因泰克/罗氏)更持久和更有效，与Lucentis(兰尼单抗，基因泰克/诺华)相当。然而，Lucentis在我们国家更贵，所以我们最常用的是Eylea。另一种选择是Beovu (brolucizumab，诺华公司)，但我不认为对比试验中的差异非常令人信服，而且Eylea也具有良好的安全性，”Schmidt-Erfurth说。

此前的调查显示，约60%的视网膜专家出于经济和报销的原因，将阿瓦斯丁作为首选药物。

Loewenstein说:“这项调查清楚地表明，如果没有这些限制，Eylea将成为我们大多数人的首选。”来自各大洲的受访者中，有60%至79%的人认为它提供了最佳的流体分辨率，这当然是基于VIEW 1和VIEW 2等研究的结果，也基于现实生活经验。无论何时我们让病情较差的患者改用Eylea，他们的表现都会更好。”

Eylea是拉丁美洲最昂贵的药物，罗卡希望未来能实施更好的报销政策，让更多的人能买到Eylea。

他说:“在拉丁美洲，息肉样脉络膜血管病变的患病率很高，而Eylea已经被证明在这类患者中也是最有效的。”

张说，在PLANET研究中，在息肉样脉络膜血管病变患者的前三次注射后，Eylea单药治疗组实现了近80%的视网膜干燥。

“我们无法对不同的研究进行比较。然而，在EVEREST研究中，初始负荷雷尼单抗后出现视网膜干燥的患者比例小于50%。

你会如何对待你自己的二甲醚?

在美国，和其他地区一样，大多数视网膜专家也会选择Eylea治疗他们自己的视力下降的与中心有关的DME。

这意味着他们认为这是最好的药物。在大多数情况下，它具有最佳的流体分辨率。对我自己来说，我肯定会选择Eylea作为治疗方法，我治疗的大多数患者都使用Eylea，”埃利奥特说。

本文采访的其他四位专家无一例外都会选择Eylea。

“如果我没有服用阿利伯西普，我很容易使用兰尼布单抗，但如果是我自己的眼睛，我不会开始使用贝伐单抗。在以色列，患者只能获得贝伐珠单抗的补偿，因为我们正在对它进行研究，很难告诉他们每次注射10或20次需要自付1500美元，”Loewenstein说。

在调查中，受访者还选择预充注射器而不是小瓶，美国、非洲/中东和欧洲对预充注射器的偏好明显。

“从预防感染的角度来看，预充注射器更安全，但我认为小瓶Eylea就可以了。我们大学的药房每天准备个人剂量，我们从来没有任何感染，”施密特-埃弗斯说。

视网膜下液的争议

另一个问题是关于抗vegf治疗的AMD患者视网膜下液残留(SRF)的争议话题。具体来说，受访者被问及，对于最近在治疗和扩展(T&E)方案中诊断为新生血管性AMD的患者，他们能容忍多少复发性SRF。在美国，接受SRF并继续T&E的受访者和不接受SRF并缩短治疗间隔的受访者各占一半，而其他地区的受访者则以不同比例表现出对继续T&E的偏好。

“我们了解到一些SRF在湿性AMD中是可以耐受的，承认这不是我们的目标。我认为这取决于病人的具体因素。有些患者在腹腔外存在难以治疗的SRF区域，因此保持一定的注射间隔可能是合理的，而在其他患者中，液体继续积聚，最好缩短间隔和减少液体。我建议密切监测，逐个案例，”埃利奥特说。

Schmidt-Erfurth建议对新生血管性AMD的液体存在采用零耐受方法。

"视网膜下液是病态液;这是毫无疑问的。它不会像视网膜内液(IRF)那样破坏视网膜神经感觉结构，如光感受器，但它是有毒的，应该治疗。”她说。

FLUID研究显示，接受兰尼布单抗T&E治疗的患者，在某些SRF被耐受的情况下，其视力结果与SRF完全消除和较少注射时的视力结果相当。然而，由施米特-埃尔弗思的研究小组和该研究的作者进行的一项新的研究分析强调了定量流体的一些方法学上的弱点。

“中心SRF高度与整体SRF体积无关;因此，SRF的实际数量可能被低估。其他大型研究如HAWK和HARRIER已经证明，复发的SRF患者正在失去视力，虽然没有IRF的程度，但仍然是显著的。治疗SRF显然有功能上的好处，所以在T&E方案中，我肯定会缩短间隔，”她说。

Loewenstein说，她不能忍受大量且不断增加的SRF，但如果它是稳定的，没有接近中央窝，她说她可能“不会追到最后一滴。”

“调查结果反映了我在国内和国外参与过的许多辩论，似乎意见或多或少都有分歧，这取决于你如何提出问题。我认为每个人都不能容忍额外的中央凹液体如果它显著增加并接近中央凹。但如果情况稳定，你可以尝试延长(治疗间隔)，尽管存在SRF，”她说。

根据张，重要的是要强调这个问题是关于“最近诊断的”AMD。

“这里的关键词是‘容忍’。“如果可以选择，我们希望视网膜干燥，但当我们无法做到这一点时，我们在什么情况下放弃并容忍少量视网膜下液体呢?”我个人仍然会在第一年努力争取尽可能的干。一年后，如果有持续的液体，至少我们有流体研究的数据表明，在短时间内，长达2年，少量的液体不会造成伤害。然而，稍微湿润的视网膜肯定不是我的首要目标。如果患者接受了良好的强化治疗，并且1年后视网膜仍不干燥，我才会容忍。我宁愿第一年也不能忍受。”

顺便说一句，她说，液体和地理萎缩之间的因果关系从未被证明，只是一种相关性。

PRP和抗vegf在PDR中的作用

30岁的1型糖尿病合并高危增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)患者的治疗方法，20/20视力，无DME，美国专家和国外同行有显著差异。在美国，抗vegf联合全视网膜光凝(PRP)似乎是最主要的选择(40.5%)，而其他地区的大多数受访者更经常在两个或更多的会议中使用完整的PRP。

张说:“S方案显示，抗vegf治疗的PDR眼在5年多的时间里仍然表现良好，而且这个概念似乎在美国得到了很好的接受，而在世界其他地区，PRP似乎是首选。”

合规问题在某些国家可能比其他国家更严重。她说，抗vegf对PDR的疗效依赖于定期随访，而在整个亚洲，这是一个问题。

“令人担心的是，一些患者可能打了一两次针就不会回来了。我给我的病人提供了两种选择，在不立即注射PRP的情况下抗vegf是可能的，条件是他们定期回来，并期望在第一年最多注射8次。很多病人听到这个消息后都会选择PRP，”她说。

罗卡表示，拉丁美洲的情况也是如此。

“病人不会经常来我们的办公室。所以，我们倾向于做一种更持久的治疗。”

据Loewenstein说，没有证据表明抗vegf和PRP结合的好处。

她说:“我实际上很惊讶有这么多的人在前期接受了联合治疗，因为我们没有足够的数据支持这种联合治疗。”

她的方法是为患者提供两种选择，这反映了在她的国家最常见的做法。如果他们愿意遵守频繁的随访和定期的抗vegf注射，她考虑只建议抗vegf，但如果对如此严格的时间表的承诺有疑问，她会选择PRP。

“这并不是说我不会将抗vegf与PRP联合使用，以防PRP单独使用后血管生成仍然存在。但我不会在一开始就计划将这两种疗法结合起来。

2020年的调查结果显示，美国的习惯正在改变，越来越多的外科医生将抗vegf纳入他们的PDR管理。

“看看美国过去的数据，人们在做PRP，现在他们做PRP加注射。然而，在我国，获得护理也起着作用。我在一个城市行医，那里的病人经济资源低，获得护理的机会有限，他们无法回来定期打针。与抗vegf治疗不足的风险相比，PRP的负面作用很小，抗vegf治疗不足就是新生血管青光眼，这是一种非常严重的疾病，最容易导致失明，”埃利奥特说。

根据Schmidt-Erfurth的说法，年轻的糖尿病患者患PDR的风险更高，应该密切随访。

“如果没有DME，视力良好，我将用OCT密切观察患者，我将做OCTA评估毛细血管水肿和缺血区域的程度。如果有大面积的缺血区域，我会做PRP;否则，我会继续观察。我绝对不会使用抗vegf，”她说。

在她看来，抗vegf应该被排除在选择之外，因为法国Gaudric和Tadayoni小组最近的研究表明，它除了美容作用没什么。尽管彩色照片显示DR严重程度有所改善，但荧光素血管造影显示没有血管再灌注发生。

她说:“微动脉瘤和少量出血的数量会减少，但对视网膜血管系统没有实际好处。”

施米特-埃尔弗思也认为激光与抗vegf结合没有额外的好处。

“我们说的是一个年轻人，我不会把我的管理建立在终身注射治疗的基础上，”她说。“在PDR中有很多抗vegf疗法的推广，尤其是在美国，但它并没有说服我，正如我从调查结果中看到的那样，它没有说服大多数欧洲人。”

编者按:视网膜研究的全球趋势可以在网上找到https://www.asrs.org/sections/international/global-trends-in-retina．

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• 更多信息:
• Gemmy张，MD, FRCOphth，可到新加坡眼科研究所、新加坡国家眼科中心、第三医院大街11号、新加坡168751号;电子邮件:gemmy.cheung.c.m@singhealth.com.sg．
• 迪恩·埃利奥特·医学博士,马萨诸塞州眼耳医院，哈佛医学院，243 Charles St, Boston, MA 02114;电子邮件:dean_eliott@meei.harvard.edu．
• Anat Loewenstein，医学博士，内政部，Tel Aviv Medical Center, Department of ophthalology, 6 Weitzmann St.， Tel Aviv, Israel 64239;电子邮件:anatl@tlvmc.gov.il．
• José Antonio Roca医学博士，可在秘鲁利马27号，圣伊西多罗，皮索10号，普拉多埃斯特1010号，奥霍什Primavera Instituto de Ojos Primavera;电子邮件:jaroca62@gmail.com．
• Ursula Schmidt-Erfurth，医学博士，维也纳医科大学眼科，Waehringer Guertel 18-20, A-1090，奥地利维也纳;电子邮件:ursula.schmidt-erfurth@meduniwien.ac.at．

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