改变了2018年可能进行关节重建手术的背景

CMS的提议重新引起了关于门诊手术安全性和有效性的讨论。

9月11日，CMS结束了对2018年从住院患者名单中移除全膝关节置换术和部分和全髋关节置换术CPT代码的建议的评议期，这可能会允许更多的医疗保险受益人在门诊基础上进行这些操作。该提案于7月13日发布，同时发布的还有2018年医院门诊前瞻性支付系统和ASC支付系统提案。

Richard A. Berger，医学博士，他认为，从住院患者名单中移除部分和全关节置换术(TJA)是CMS多年前就应该采取的步骤。

“我们正在努力为这个系统节省资金。我们正在努力为那些想回家的病人做正确的事情，”伯杰，拉什大学医学中心整形外科助理教授告诉记者矫形手术今天．“如果病人住院3天，医疗保险会支付，但如果病人3小时后回家，他们就不会支付，这太荒谬了。对我来说，这太棒了。这是美妙的。”

CMS的一位发言人说:“仅限住院病人的清单是一份通常只在住院病人环境中提供的程序清单，因此不由医疗保险(门诊前瞻性支付系统)OPPS支付。矫形手术今天．“我们每年都会审查住院患者名单，以确定在医疗保险受益人的门诊环境中实施的任何手术是否安全，因此应该建议从名单中删除。”

来源:香农Southerland

技术和方法的发展

根据Kevin J. Bozic，医学博士，MBA，奥斯丁德克萨斯大学戴尔医学院外科和围手术期护理教授和系主任，CMS的提议是自然进化的一部分，随着手术技术和围手术期管理程序随着时间的推移而改进。他说，随着这些手术变得越来越简单和安全，对某些病人来说，转移到门诊是自然和适当的。

阿道夫·v·隆巴迪医学博士，联合植入外科医生的主席说，30年前，当他开始整形外科时，像这样的变化是“异端”，更不用说在他或她接受关节镜ACL重建的当天就让病人出院了。

“今天，如果你留下这个病人，你会受到批评，”他说矫形手术今天．

让TJA更安全

Lombardi说，尽管人们担心在门诊环境中进行TJA，但在门诊环境中TJA可以安全地进行，患者术后表现良好。

伯杰说，接受门诊TJA治疗的健康患者并发症更少，疼痛评分更低，患者满意度评分更高，恢复时间更快。

“患者恢复得更快，不仅仅是因为……但是病人们恢复得更快，因为他们在家很舒服，他们在家里很开心。”

门诊骨科手术取得进步的一个原因是骨科医生和麻醉同事之间的伙伴关系和合作矫形手术今天首席医学编辑安东尼·a·罗密欧医学博士．

“我们现在知道如何管理和控制我们的病人在门诊疼痛、恶心和进行推敲,允许程序被认为是更痛苦的,就像一个膝盖替换或髋关节置换或肩替换,在门诊完成,”罗密欧说。

他说，与医院相比，许多健康的患者在ASC将体验到更有效的护理。

伯杰说，大型三级护理医院有各种服务、资源和相关部门，“对于其他健康的、需要膝关节置换术的正常病人来说，这可能不是最好的护理场所。”“小型流动护理中心可以更好地提供这种服务，不需要大医院为病人提供的所有服务，因此，成本效益会更高。”

门诊投资

罗密欧说，有5000多家医疗机构批准了门诊治疗，他说，一些机构限制了对TJA门诊治疗的投资，因为这些目前还没有得到CMS的批准，这导致了接受门诊TJA治疗的患者数量减少。

Bozic说:“一个诊所或机构需要进行一定数量的关键手术，以证明进行门诊TJA治疗所需要的投资是合理的。”“门诊手术与住院手术看起来不同，需要不同的资源。因此，一些诊所一直不愿投资门诊TJA项目，不知道它是否只会成为他们业务的一小部分，为一小部分商业保险患者服务。”

Romeo说，想要更好地为门诊TJA做好准备的机构应该把重点放在基础设施和获得适当的设备上。

他说:“在已经在门诊进行TJA手术的中心，他们已经开发了基础设施，包括多种消毒设备，以及一种系统方法，以确保他们限制托盘或设备的数量，以安全执行这些手术。”

消息人士称，ASCs和门诊机构应该开发类似于住院医院使用的术后护理系统，包括额外的护理协调员，更密集的出院后资源，以及与家庭保健的更大协调。

伯杰说:“组建一个由护士、治疗师和出院计划人员组成的团队，检查所有住院病人可能需要的东西。你仍然必须为门诊病人提供这种服务。然后，你必须开发一个系统，使你的业务能够落实到位，能够为病人提供所有那些以前由医院提供的服务。”

除了进行门诊整形手术的基础设施外，外科医生还需要对手术过程感到舒适，斯科特·博登医学博士，埃默里骨科和脊柱中心主任和脊柱部编辑今天矫形手术,说。

Berger建议首先对年轻健康的患者进行门诊手术，然后再对老年、医保患者或有合并症的患者进行门诊手术。

虽然门诊手术是安全的，但并不是对每个病人都安全。外科医生应该“成为对病人来说什么是最安全的服务场所的最终仲裁人，”他说Alexandra E. Page, MD，美国矫形外科医生学会卫生保健系统委员会主席。

使用风险分层工具，外科医生可以确定哪些患者最适合在手术前进行门诊手术，Page说。

“你必须考虑到(患者)年龄，(患者)合并症……你必须考虑到病人的支持系统，”Bozic说。“有多种医疗共病的患者或在手术后没有确定的副驾驶来帮助他们的患者可能不是门诊设置的理想患者。”

消息人士告诉矫形手术今天他们担心一旦TJA从仅供住院患者使用的列表中删除后，能否保持灵活性，以便能够在住院患者环境中执行TJA。

“一个潜在的问题是，如果你把(TJA)完全从住院患者专用清单上删除，当你有需要更高水平护理的患者时，它会不会变成一场艰苦的战斗?”页面说。她说，你可能会担心这些病人的术后护理，他们在住院时可能得到最好的治疗。

医院的声音

Bozic说，一些医院领导认为，在门诊环境中进行全部关节手术是不安全的，但情况并非总是如此。

Bozic说:“医院游说团体担心这个问题，因为髋关节和膝关节置换手术在过去几十年里一直是医院利润的主要来源，甚至取消这一手术或提供其他选择的威胁都对医院构成经济威胁。”“预期,他们要让所有的争论为什么这些程序在门诊不安全,这可能是对某些病人,但证据表明,许多这些程序可以安全高效地执行门诊”。

罗密欧说，将一些住院病人专用的骨科关节和脊柱手术移到门诊手术名单上的决定可能会让一些医生感到紧张，这取决于他们的工作场所。他说，在学术医疗中心工作的医生通常没有机会开发门诊设施，这种更新可能会威胁到他们的实践。

另一方面，他指出，私人诊所的整形外科医生可能会把这一变化视为他们的病人和他们的实践的一个机会。

“如果你是一名私人执业整形外科医生，超过三分之二的整形外科医生都在那里，你有机会对你的手术环境有一定的控制，比如你的ASC，你会认为这是一个进步的积极的进步，也是一个机会，可以更好地控制你为病人提供的手术服务，”罗密欧说。

据Page称，预计CMS将让医保患者在医院门诊部进行门诊手术，然后这些类型的患者才能在ASC进行同样的手术。我们的理解是，这一中间步骤将有助于弥合从仅供住院病人使用的环境向门诊病人使用的环境的过渡。

博登说:“我认为有一些手术是可以安全地进行的，无论是在资源和备份少一些的ASC，还是在医院的操作环境中。”“问题只是患者在手术后要接受多长时间的观察。有些asc有23个小时的观察床，病人实际上要在那里过夜，第二天就可以回家。我认为，很明显，能够进行这些手术的环境不止一个。”

未来的走势

消息人士称，某些TJA手术的CPT代码是否应该进入CMS门诊手术清单，这可能有助于为其他整形手术从住院患者专用清单中删除铺平道路。

Romeo说:“我坚信，TKA手术向门诊手术的转变，从而将其从住院患者名单中删除，是许多其他手术大规模迁移出医院设置的转折点。”

Lombardi说，他认为直接的修改，如THA聚乙烯内衬更换，最终将在门诊进行。

黄志伟，医学博士，硕士，FRCS(C)，矫形手术今天编委会成员，说小型脊柱手术已经逐渐进入门诊。

“在脊柱侧，[门诊手术]，一般来说，在腰椎间盘切除术/一节或两节减压类型的程序。对于颈部，最常见的是前路椎间盘切除术和融合手术[ACDF]。由于ACDF有相当程度的手术干预和失血，椎间盘置换也被转移到ASCs，”Wong说矫形手术今天．

在8月30日发给CMS的一封信中，美国骨科医生协会(American Association of Orthopaedic Surgeons)要求将一些额外的手术从住院患者名单中删除，并将它们添加到ASC名单中。这些手术包括全踝关节置换术、翻修全踝关节置换术、全肩关节置换术和半肩关节置换术。

罗密欧说，肌腱套修复、肩部不稳定手术和一些肩部骨折手术已经在门诊进行了。他说，目前在仅住院病人名单上的肩关节置换术还没有被批准用于门诊病人。由于住院手术程序继续适应门诊手术，Wong说一些手术最好保留为住院手术。

“你必须清楚地看到外科手术的干预程度，这将使人们留在医院，并需要物理治疗和职业治疗的巨大努力，以使他们回到日常生活活动。这种情况显然在住院医院更好，那里有这些服务，让人们达到这种功能的时间框架更适合他们的情况。”-凯西·廷格尔著

• 引用:
• aos评论CMS门诊规则，TKA建议。可以在:http://newsroom.aaos.org/media-resources/Press-releases/aaos-comments-on-cms-outpatient-rule-tka-proposal.htm．2017年9月11日通过。
• CMS提出2018年医院门诊前瞻性支付系统和门诊手术中心支付系统变更，并发布信息请求(CMS-1678- p)。可以在:https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Fact-sheets/2017-Fact-Sheet-items/2017-07-13.html．2017年8月14日生效。
• 罗密欧AA。CMS的建议是提供尽可能最好的护理的关键举措。矫形手术今天．2017年8月。

• 更多信息:
• 可致电1611 West Harrison St.， Chicago, IL 60612与医学博士Richard A. Berger取得联系;电子邮件:r.a.berger@sbcglobal.net．
• 可致电59executive Park South, Suite 3000, Atlanta, GA 30329与Scott D. Boden医学博士取得联系;电子邮件:sboden@emory.edu．
• Kevin J. Bozic，医学博士，MBA，联系电话:1701 Trinity St.， Stop Z0800, Austin, TX 78712;电子邮件:kevin.bozic@austin.utexas.edu．
• 地址:7277 Smith 's Mill Rd, Suite 200, New Albany, OH 43054;电子邮件:lombardiav@joint-surgeons.com．
• 可致电3750 Convoy St.， Suite 116, San Diego, CA 92111与医学博士Alexandra E. Page取得联系;电子邮件:alexe.page@gmail.com．
• Anthony A. Romeo医学博士，可以联系到Orthopedics Today, 6900 Grove Rd, Thorofare, NJ 08086;电子邮件:orthopedics@healio.com．
• David A. Wong，医学博士，MSc, FRCS(C)，可联系丹佛脊柱外科医生，1601 E. 19 Ave.， Denver, CO 80218;电子邮件:ddaw@denverspine.com．

信息披露:伯杰报告说，他从MicroPort获得版税，并且是ASC的部分所有者。Bozic说，他是耶鲁纽黑文医院(Yale New Haven Hospital for Outcomes Research & Evaluation，简称CORE)的顾问，CORE是CMS的测量开发机构。Lombardi说他拥有一家门诊手术中心。罗密欧说他拥有ASC的部分所有权。博登、佩奇和黄没有披露相关财务信息。

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