CMS是否应该为医保患者逐步引入门诊程序，允许在医院门诊部进行，如果认为安全，则允许在ASC进行?

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向ASC的转变提供了灵活性

在正确的时间、正确的地点提供正确的护理一直是盖辛格的座右铭。将矫形手术转移到门诊仍然符合这一概念。

每年，数以百万计的美国人接受各种各样的手术，在医院里呆上几天，而在门诊环境中做许多手术正变得越来越有可能。手术技术、疼痛管理和门诊环境的能力的进步为向门诊环境的转变铺平了道路。医生培训、病人教育和家庭健康模式也支持了这一转变。

最终，这种转变将增加医生在他们认为最适合临床的情况下进行手术的灵活性。因此，患者将进一步受益，有额外的，安全的选择可供他们。值得注意的是，由于其操作效率，门诊设置经常提供更有利的患者体验，而且它们作为不受医院获得的条件的相同风险的设置是有吸引力的。

鉴于这些动态，允许在门诊设置中的某些程序的安全性能攻击右和弦，以获得质量，患者体验和价值。因此，我们的偏见是更大的医生和患者的灵活性。

Jaewon Ryu，MD，JD，是贾维尔，宾夕法尼亚州州达美格的行政副总裁兼首席医务人员。
披露：RYU没有报告无关的财务披露。

缩短住院时间的举措

是否在医院门诊部或ASC执行相同的TKA取决于适当的患者选择和外科门诊程序的熟练程度，包括外科医生经验、患者优化、术前患者教育、区域麻醉、多模式镇痛和术后家庭监护，家庭支持良好。在过渡到当天TKA的过程中，重要的是外科医生能够适应更短的住院时间，并在医院环境中参与了快速康复计划。一个健康的医疗保险病人，谁是优化手术接受和理解回家的含义，并在家里有一个支持系统，可能很适合当天手术在任何设施。然而,患者多个复杂的并发症,如心脏病、糖尿病、肥胖和血液疾病,或缺乏一个良好的家庭支持系统可能更适合的手术在医院里,一个呆1天到2天可能需要监视和稳定的病人准备出院回家。尽管ASCs的一些医生已经实施了门诊TKA，但医院已经获得了基于价值的项目的经验，如医疗改善和关节置换综合护理(CJR)的捆绑支付，这些项目适用于医疗TJA患者，应该非常适合在选定的患者中安全地执行同一天TKA。因此，随着健康和积极的医疗保险患者住院时间的缩短，我们最终将经历更多的tka作为医院门诊程序进行，并最终进一步向ASCs迁移。

吉尔斯r. scuderi，md，是Lenox Hill医院的整形外科医生，纽约市诺韦尔健康的骨科服务线副总裁。
披露：Scuderi说他是Pacira和美敦力公司的顾问;接受施普林格、Elsevier、Thieme和World Scientific的出版版税;并接受Zimmer Biomet支付的开发和咨询使用费。

谨慎行事

TKA的医疗政策和偿还策略应旨在以尽可能低的剧集成本优化健康结果。CMS的提议从其“只有唯一的”唯一的“名单中删除TKA，仔细考虑可能对患者结果和成本的影响。

大多数临床医生会同意为具有重要医疗合并的患者和/或限量家庭支持，即大多数Medicare受益人，动态TKA不安全。有人提出，在动态环境中可以安全地治疗低并发症风险低的患者。但是，我们可以可靠地识别这些患者吗？可能不是。在一系列超过1,600名患者在单一的大容量中心处理的患者中，6周内严重并发症的速度为11％，在手术后4天内发生。更显着的是58％的患者患有严重并发症的患者没有可识别的易感因素。因此，即使“低风险”的医疗保险受益人也在动态环境中治疗，有些人将具有严重的并发症。那些患者票价如何？在过去十年中，TKA的死亡率下降，但并发症率没有改变。这表明我们已经更好地识别和管理医院内的并发症，使用复杂的监控。 Our ability to identify and “rescue” patients from such serious complications in the home setting is unknown. It is possible we could develop and deploy home monitoring programs that would keep patients safe, but we currently have little experience in this realm.

最重要的是，动态TKA将需要一定程度的家庭健康服务，与治疗设施协调，以确保安全。我们期待这些患者需要入院的一些百分比。是否将某些TKA转移到动态环境中将导致人口水平更低的成本或更高的并发症率未知。我建议采取一种唯一唯一的方法，而不是实施全国政策，而不是从内在的名单中删除TKA，这是一种测量的方法，以允许评估车身TKA在安全环境中的健康和财务影响。具体而言，我提出从“仅限于InPatient的”列表中的TKA用于参与CJR程序的设施。正在密切监测在这些设施管理的人口的健康结果和照顾成本。此外，由于这些设施已经投入到放置后监测患者的护理结构和过程中，因此更容易及时识别出放电后开发并发症的患者。这种测量的方法可以最大限度地减少患者的潜在风险，并提供所需的患者结果和成本数据，以告知发展能够促进高价值保健的政策。

• 参考：
• 等。j骨关节素。2007年,doi: 10.2106 / JBJS.E.01443

Catherine H. Maclean，MD，PHD，是纽约市特殊外科医院的首席医疗官
披露：麦克莱恩没有报告无关的财务披露。