专家就视网膜的全球趋势提供意见，第二部分

除了每年的ASRS偏好和趋势调查外，亚太、非洲、中东、中南美洲和欧洲的视网膜专家也应邀参加全球视网膜趋势调查。

在这篇关于2020年调查重点的封面故事的第二部分，来自世界各地的思想领袖讨论了监测患者的不同方法，OCT血管造影(OCTA)的临床应用，对新的、更持久的治疗选择的期望，以及对视网膜手术态度的改变。(点击在这里阅读第一部分。)

该调查强调了在监测需要慢性抗vegf治疗患者的方法上的显著差异。在其他地区，除了每次进行OCT外，不进行常规检查的视网膜专家比例很低(在亚洲和非洲-中东地区降至11%)，而大约40%的美国专家似乎对单独进行OCT感到舒适。

虽然目前还不清楚大流行是否会影响个别国家的反应，但据表示，除了COVID-19之外，还有其他原因使美国专家不太可能定期进行眼科检查迪恩·埃利奥特·医学博士,美国视网膜专家协会国际事务委员会主席。

“在玻璃体内注射时进行眼科检查，我们通常不会得到补偿。在进行注射检查时，大多数视网膜专家都会仔细检查OCT，有时还会进行检查，然后他们会使用适当的计费修改器来报销检查费用。然而，如果你经常这样做，你可能会被审计。因此，我经常做一个简短的检查，而不付钱。显然，我们必须检查我们的病人，但在每次或几乎每次就诊时检查他们，并为此收费，在我看来是极端的，”他说。

“由于COVID-19感染的风险，我们现在可能更经常地依赖OCT，但通常我们更喜欢做全面检查，”José Antonio Roca医学博士，秘鲁利马卡耶塔诺·埃雷迪亚大学教授说。

那么Ursula Schmidt-Erfurth，医学博士，他认为，由于注射间隔时间已经扩大到2、3甚至4个月，全面的眼科检查就显得尤为重要。

“我当然想检查患有最严重疾病之一的视网膜。正如我们在临床试验中所看到的，在解释OCT时仍然有太多的观察者之间的可变性。在CATT研究中，临床医生比阅读中心更不频繁地识别OCT黄斑液，并且在近30%的病例中，临床医生关于治疗的决定和阅读中心对黄斑液状况的判断存在差异。

Schmidt-Erfurth还说中央视网膜厚度不是一个很好的参数，因为它与实际液体量的相关性很低。

“在我们部门,我们使用深度学习的方法来定位和量化的液体,这给了我们一个非常准确的评价10月一旦这些自动化算法成为公开的,每一个眼科医生将能够测量液体在视网膜上用鼠标点击,”她说。

在大流行期间改变习惯

另外两位专家说，每次检查眼睛可能更多的是一种习惯，而不是必要的，但它可能有好处。

“我们大多数人这么做的部分原因是它是传统的。如果我们做一个全面的检查，我们会感到更安全。然而，尽管OCT决定了大部分决定，但当我们检查眼睛时，我们可能会发现视力下降的其他原因，特别是轻微出血或其他疾病活动，”镶嵌宝石的张,医学博士,FRCOphth,新加坡国立大学教授说。

“每次就诊我都会做OCT，仍然会检查每个病人。我想我这么做主要是为了检查他们是否患上了其他疾病，比如白内障或视网膜撕裂。”Anat Loewenstein，医学博士，内政部，以色列特拉维夫大学的教授说。

COVID-19大流行打乱了常规做法，已经制定了新的方案，以最大限度地降低感染风险。

“我们正在进行更多只进行注射的访问。对于需要负重的新患者，我们会做一次全面检查，然后安排他们进行两次只注射的访问，如果他们没有报告病情恶化，甚至不做OCT。他们在第四次就诊时接受了下一次全面检查。对于已经接受治疗且病情稳定的患者，我安排在确定的间隔时间进行注射，并在每次注射来访期间进行检查。”张说。

Loewenstein加强了她对基于家庭的OCT监测的研究，并正在验证这与在办公室进行OCT和检查患者的常规做法相比如何。

她说:“在许多病例中，我们发现，家庭OCT监测与办公室(包括VA)的常规OCT和眼睛检查相比，导致了相同的治疗决定。”“所以，一方面，我每次看病人的方式仍然很老派，另一方面，我正在证明这是没有必要的。我认为我们确实在朝着这个方向前进。”

张说:“美国的方法是相当合理的，我想我们将逐步过渡到少做传统的检查，多做基于oct的检查，甚至仅仅是注射。”

新疗法

毫无疑问，每个人都会欢迎更耐用的药物和输送系统。希望在不久的将来减少病人负担的人比例最高的是欧洲(75.6%)，其次是亚太地区和非洲-中东地区(71%)。美国(54.5%)和拉美(62.3%)的预期则较为温和。

罗卡说:“我们需要的是一种更强大、更持久的药物，比如brolucizumab，我们可以理想地每4或6个月给药一次。”

然而，他认为港口输送系统对拉丁美洲来说不是一个合适的策略，因为如果患者不遵守良好的卫生习惯，感染的风险就很高。在许多地区，获得清洁水和改善卫生条件的机会很少。基因治疗，可能提供终身受益的单一治疗管理，将是一个更理想的策略，在这种环境。

在美国，大多数视网膜专家都被需要治疗的患者压得喘不过气来。在新冠疫情期间，我们希望减少坐在候诊室的老年患者数量，即使采取适当的社交距离。因此，我们欢迎任何能够减轻治疗负担的进展。”

Loewenstein倾向于使用缓释装置作为一种可能会极大改变病人治疗方式的技术。

这对于DME、DR和RVO是绝对正确的，对于AMD也是如此。我认为我们将有更少的容量负荷，家庭OCT和其他技术也将减少监测次数，”她说。

张表示:“我们有相当多有前景的选择。”“我们有Beovu (brolucizumab，诺华)，尽管存在一些安全问题，我们还有港口输送系统(PDS, Genentech)。我们期待faricimab (Genentech)，该公司在3期DME和nAMD试验中报告了良好的结果。”

Schmidt-Erfurth表示，新的药物和输送系统将减少患者数量，但仍不足以显著减少全球未治疗或治疗不足患者的积压。

“我们有很多东西要赶上。现实世界的研究和世卫组织的数据表明，世界上大多数患者治疗不足，甚至未被发现。我不认为我们的工作量会减少，但我们将能够治疗更多的病人。随着人们年龄的增长，AMD也在增加，DME也在增加，因为糖尿病是一种流行病，希望一些治疗地理萎缩的药物将会出现，进一步增加我们需要治疗的患者数量。”

10月血管造影术

在美国以外，大多数视网膜专家正在使用或计划很快使用OCTA，他们认为OCTA在治疗患者方面至关重要。平均有15%的人能接触到它，但不觉得它有用。相反，大多数美国受访者要么可以使用但在实践中不觉得有用(30%)，要么无法使用且不打算很快使用(28.7%)。只有30%的人能够接触到它，并相信它的临床效用，这比其他地区的平均水平还少一半。

“我很惊讶在美国和美国以外看到如此大的差异。我们许多人相信OCTA是一个非常有用的研究工具，用于推进我们对视网膜血管疾病的了解，但它并不经常影响临床决策。”也许在美国以外的地方情况不同，因为在某些情况下，他们似乎使用OCTA来代替荧光素血管造影。我相信荧光素血管造影仍然有一定的作用，尽管与过去相比有些限制，”埃利奥特说。

最新的技术升级改善了图像质量，部分克服了成像伪影和分割错误的问题，但艾略特仍然认为OCTA对少数患者有用。

“在少数情况下，它确实有助于决定我的治疗选择，但大多数时候，标准OCT提供了足够的信息，”他说。

罗卡表示，OCTA在美国的有限使用也可能与报销问题有关。

“我认为这是一个非常好的和有用的工具。我经常用它来治疗糖尿病患者和近视膜。”

张说:“我相信在美国还没有一个具体的OCTA账单代码，因此我们在那里的同事不能对这项测试收费，而在世界各地，我们有一个更灵活的账单系统。”

她发现它对视网膜血管疾病和糖尿病的静脉阻塞有帮助，这有助于决定是否干预全视网膜光凝。对于脉络膜新生血管，它也是有用的，但存在伪影和分割错误等问题，需要很长时间才能解决。

“例如，在大的色素上皮脱离(PED)、大出血或[息肉样脉络膜血管病变]的情况下，OCTA就不能很好地发挥作用。需要清理的分割仍然是一个非常耗时的问题。对于位于视网膜色素上皮(RPE)之上且不受视网膜色素上皮干扰的情况，它工作得非常好，但对于位于视网膜色素上皮(RPE)之下的情况，它仍然不像我们希望的那样友好，”她说。

Schmidt-Erfurth说:“我认为关于OCTA的宣传在美国已经消失了，因为到目前为止，它的治疗用途有限。”“对于湿性AMD，我们知道CNV的大小或在OCTA上可见的CNV的任何特征与疾病活动无关。我们治疗的是液体，我们通过常规的、标准的oct看到液体。”

然而，她认为，广域OCTA一旦可用，将在糖尿病视网膜病变中发挥重要作用。

据Loewenstein说，在以色列，OCTA已经被广泛使用，但是人们对这种成像方式的兴趣已经下降，因为它还没有被证明在患者的临床管理中产生真正的改变。

“如果你看看会议项目，也不包括2020年，这是一个非常特殊的年份，很明显，在2018年之前兴趣很高，然后下降了。2019年，与前几年相比，视网膜亚专业日很少有OCTA报告。在研究方面，它教会了我们很多东西，但在极少数情况下，它会影响我们的临床决策，”她说。

硅油和面朝下定位

在世界各地，特别是在美国，视网膜外科医生表现出对低粘度硅油的偏爱，这种油更容易通过小规格的套管引入和取出，但他们仍然为特定病例保留高粘度的选择。

“我们大多数人做的是小型手术，因此在绝大多数病例中使用1000 cs。但在某些情况下，我确实会使用5000 cs，”埃利奥特说。

“在我的部门，我们有分歧。我只用1000个cs，我的两个同事用5000个cs。在乳化率、视网膜再附着率、副作用和眼压上升方面，我们没有看到结果的差异。所以，这只是一个医生偏好的问题。唯一的区别是这5000个cs不能被手工移除。”

Schmidt-Erfurth说，现在硅油在更少的病例中使用，在视网膜脱离(RD)中仅占1%。

“对于非常严重的糖尿病牵拉性视网膜脱离，它仍然是一种选择，而且我只使用1000 cs硅油，”她说。

近年来，人们对俯卧姿势的态度发生了显著变化。

Loewenstein说:“20年前，我们曾强迫患者严格地躺下两周，但现在在我们国家最多5天。”

“我通常建议进行5天的面朝下恢复。不超过5天，”罗卡说。

问卷调查显示，5 - 7天是最常见的选择，相当多的外科医生选择3 - 4天。

“情况已经逐渐发生了变化。很多年前，人们建议用2周的面朝下体位治疗黄斑孔，后来减少到1周，现在不到1周，有些人甚至根本不用面朝下体位。就我个人而言，我建议3天，除非是复发性黄斑裂孔、非常大的裂孔或高度近视的裂孔，我建议5天，”埃利奥特说。

“只有一天，仅此而已。在特定情况下可能有两个。”

巩膜的抑郁症

美国(73.5%)和欧洲(61.3%)的大多数受访者在黄斑手术结束时出现了巩膜抑郁，中美洲(55.6%)和非洲-中东(49.1%)约有一半受访者出现了巩膜抑郁，亚太地区(41.4%)的比例较低。

埃利奥特说，他很高兴看到大多数外科医生都做巩膜抑郁症，但不高兴的是，不是每个医生都100%地做，因为这是一个简单、快速的额外步骤，可以防止严重的并发症。

“如果你在黄斑手术中有严重的术后并发症，那就是RD。这是一种非常罕见的并发症，但如果你在手术结束时仔细检查周围视网膜，你可以使它尽可能接近零。”如果你发现视网膜破裂，你有一个完美的机会用激光治疗，也许也可以用气泡。我告诉我的学员，巩膜抑郁是每个手术的关键步骤，”他说。“如果我正在做黄斑手术，我会希望我的医生在手术结束时花几分钟仔细检查，试图防止这种严重的并发症。”

“我很少看到案件结尾有漏洞。然而，如果我错过了一个孔，对于一个来做简单的黄斑手术，甚至没有麻醉，几周后又经历视网膜脱离的病人来说，这将是非常令人失望的。巩膜抑制是快速的，增加了很多安全性，”施密特-埃弗斯说。

Loewenstein说，尽管在过去的10年里，她没有任何医源性眼泪，但她仍然继续进行巩膜抑郁症的治疗。

她说:“我们现在有了更好的技术、更好的仪器、更小的测量仪，所以它不像过去那么重要了，但这需要一分钟左右的时间，我仍然这样做。”

她记得刚从美国留学回来时遇到的一个噩梦

“我发现自己在给我们医院一个非常重要的捐赠者做手术。我做了手术，在巩膜切开术上留下了凹痕，我不仅看到了一个裂口，还看到了我造成的视网膜脱离。我修复了它，这个小手术变成了大手术。我做了我能做的一切，包括一个完整的玻璃体切除术，”她说。“尽管我们现在有了更好的系统，撕裂和分离发生的频率也降低了，但我始终建议年轻的外科医生不要错过一个小的操作，以免陷入大麻烦。”

• 引用:
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• 托特等。视网膜。2015年,doi: 10.1097 / IAE.0000000000000483。

• 更多信息:
• Gemmy张，MD, FRCOphth，可到新加坡眼科研究所、新加坡国家眼科中心、第三医院大街11号、新加坡168751号;电子邮件:gemmy.cheung.c.m@singhealth.com.sg．
• 迪恩·埃利奥特·医学博士,马萨诸塞州眼耳医院，哈佛医学院，243 Charles St, Boston, MA 02114;电子邮件:dean_eliott@meei.harvard.edu．
• Anat Loewenstein，医学博士，内政部，Tel Aviv Medical Center, Department of ophthalology, 6 Weitzmann St.， Tel Aviv, Israel 64239;电子邮件:anatl@tlvmc.gov.il．
• José Antonio Roca医学博士，可在秘鲁利马27号，圣伊西多罗，皮索10号，普拉多埃斯特1010号，奥霍什Primavera Instituto de Ojos Primavera;电子邮件:jaroca62@gmail.com．
• Ursula Schmidt-Erfurth，医学博士，维也纳医科大学眼科，Waehringer Guertel 18-20, A-1090，奥地利维也纳;电子邮件:ursula.schmidt-erfurth@meduniwien.ac.at．

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