政策和方案的改变会促进门诊手术

2020年12月，CMS最终敲定了一项提案，在3年的过渡期内取消仅住院患者名单，允许在医院门诊实施约300项主要与肌肉骨骼相关的服务。

2021年医疗保险医院门诊前瞻性支付系统和ASC支付系统最终规则也在ASC覆盖的程序列表中增加了11个程序，包括全髋关节置换术。这些CMS政策变化始于2018年将全膝关节置换术从仅住院患者名单中删除，再加上过去5至10年来手术和患者管理协议的完善，导致从住院患者环境中执行骨科手术转变为门诊医院或ASC环境，根据威廉·g·汉密尔顿医学博士安德森骨科诊所和安德森骨科研究所。

此外，患者教育和需求增加了门诊或ASC环境中骨科手术的急剧增加，Jeffrey S. Roh医学博士，直觉维克斯的首席执行官说。他说，现在外科医生已经找到了执行这些手术的创新方法，这一领域的兴趣也在增加。

汉密尔顿说，一开始医生和病人对手术部位的转变兴趣不大，后来“像野火一样蔓延”，他说，向门诊手术的转变“在过去1到2年的过程中”似乎加快了。

有消息称矫形手术今天他说，COVID-19大流行可能是加速在大流行开始之前就在门诊或ASC环境中转向手术的一个因素。

“这种转变已经开始了，但COVID-19加速了这种转变，由于床位容量减少，医院希望过渡到门诊关节置换术，以及那些希望尽量缩短住院时间的患者，以及那些希望在门诊进行关节置换术的患者。”约翰·w·斯珀林，医学博士，MBA，明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的整形外科教授告诉记者矫形手术今天.

汉密尔顿指出，出于不让患者住院的愿望，外科医生开始对哪些患者将接受门诊手术变得更加舒适和灵活。汉密尔顿说，尽管随着限制措施的取消和新冠病毒-19病例的减少，已经恢复到大流行前的标准，但随着外科医生和患者舒适度的改变，门诊矫形手术，特别是全关节手术，已经开始成为一些社区的规范。

“在流感大流行期间进行门诊手术开始让我们看到可以做什么，”一位名叫汉密尔顿的医生说矫形手术今天编委会成员说。

方案、患者选择变更

在新冠病毒-19之前，为了在骨科门诊手术中占有一席之地，脊柱外科医生Daniel B. Murrey，医学博士，MPP，美国矫形外科医师学会卫生保健系统委员会主席说，需要医师冠军来领导寻找安全有效的方法。

Murrey告诉我们：“在过去的十年中，我们看到了一些医生的拥护者，他们开始尝试找出将这些病例转移到门诊和门诊手术环境的最佳方式。”矫形手术今天.

Murrey认为，门诊手术要想成功，必须克服的挑战包括制定新的疼痛控制方案，避免限制活动能力或对早期出院造成挑战的技术，以及制定降低术后恶心和尿潴留发生率的麻醉方案。

R.Michael Meneghini医学博士，印第安纳大学健康髋关节和膝关节中心主任、印第安纳大学医学院临床矫形外科教授表示，可能还需要更严格地选择患者在非附属医院或靠近医院的ASC接受手术。

一位名叫Meneghini的医生说：“让一位年龄较大、体弱多病的患者在术后护理室挣扎，并且无法从门诊手术中心出院是不合适的。”矫形手术今天编委会成员说。“许多独立式ASC没有过夜能力或病床。它们没有‘安全网’。”

他说，随着医疗保险中有更多合并症的患者在ASC进行手术，患者选择将变得更加重要。

Meneghini说：“我们需要研究这些患者的医学共病。他们的糖尿病得到控制了吗？他们是否患有阻塞性睡眠呼吸暂停症，如果他们回家并且没有受到监测，他们可能会出现低饱和度？”。“医疗风险缓解和管理过程必须是稳健的，以便老年医疗保险患者能够在不增加并发症发生率的情况下安全完成。”

然而，随着外科医生对门诊手术越来越熟悉，他们将能够更确定地确定这些手术的最佳人选，他说。

“随着时间的推移，我的假设是，更多的这些程序将在门诊基础上进行，”他说。

病人、外科医生教育

在门诊手术后出院回家后，Meneghini说，重要的是在术前过程中提前教育患者药物和如何减少并发症。

他说，患者的教育还应包括讨论术后家庭支持的重要性。

Meneghini告诉记者：“我们必须确保有人会在夜间陪伴患者，确保他们是一个可靠的人，确保[患者]有一个良好的环境，因为他们不会住院。”矫形手术今天.

斯珀林更喜欢门诊手术的患者教育，应该在术前而不是术后提供。

“这样患者会感到舒适，康复计划清晰，他们知道如何放置吊带，他们知道如何正确护理肩关节置换术，”一位名叫Sperling的医生说矫形手术今天编辑委员会成员。

Meneghini说，重要的是外科医生和医院要接受最好的教育，以便在门诊手术期间和之后保证病人的安全。

梅内基尼说：“我们第二天早上给大多数患者打电话，确保他们一切正常。如果你愿意的话，这就像打电话一样。”。“我们有一个健康患者参与应用程序，他们可以[使用该应用程序]随时向我们发送电子邮件。他们来回向我们发送电子邮件，并且可以通过电话全天候与我联系。我们正在努力确保ASC和机构在启动门诊关节置换计划之前实施并落实这些流程。”

医师所有权

据接受采访的消息人士透露，医生拥有和管理ASC的能力也推动了更多的骨科手术在门诊进行矫形手术今天. 汉密尔顿说，这不仅提高了外科医生和患者的幸福感和满意度，而且还为医生提供了辅助收入，这可能有助于遏制医生因实施手术而报销的持续减少。

“从道德上讲，我们都有义务确保我们不会以所有权为基础进行转诊。但是，一旦外科医生在管理ASC的操作和效率方面发挥作用，就可以为患者和外科医生带来更好的体验。当外科医生体验ASC的舒适环境并看到其患者的好处时，他们可能会随着时间的推移，选择带更多的患者去那里，”汉密尔顿告诉记者矫形手术今天.

虽然运营门诊手术中心的收入分享对医生来说是一个额外的好处，Scott D.Boden医学博士，埃默里大学医学院骨科系教授兼主席、埃默里医疗保健公司负责业务创新的副总裁表示，这可能会导致综合医院提供的资源流失。

“不幸的是，从帮助支持肺炎护理和其他疾病的财务模式来看，这种趋势有点令人担忧，人们住院时没有手术室的一些收入和利润，”博登，脊柱部编辑矫形手术今天”他说。

合资企业

Murrey说，一些医院已经认识到，随着ASC的增长，患者数量会减少，这是一个挑战，并且已经接受了这一变化，与外科医生就ASC成立了一家合资企业。

他说：“有些医院在时间和能力方面都面临挑战，并且已经接受了在ASC上的合资经营，实际上是在做门诊关节。”。“从长远来看，能够为他们认识的患者提供多样化的服务将使他们对患者更有吸引力。”

博登说，通过建立一个不包括第三方资本合作伙伴的合资企业，医院和外科医生将有助于将收入保持在医疗保健系统内。

博登说:“至少在一家医院和一群医生的合资企业中，一部分资金会流向医生投资者，但还有一部分资金仍留在医院系统内。矫形手术今天. “现在，当你有一个第三方资本合作伙伴与医生团体合作时，所有这些钱都将离开医院系统。”

然而，汉密尔顿说，当在合资企业中合作时，医院和外科医生必须合作，这样对双方都有利。他说，当医院用符合严格和反回扣法律的有吸引力的套餐聘请外科医生，并使外科医生和医院都受益时，就可以做到这一点，而外科医生则与医院合作“维护当地卫生系统的完整性”。

汉密尔顿说：“这是一个范式转变，因为从历史上看，医院没有让医生参与利润分享计划。”。“如果卫生系统未能认识到这些正在发生的变化，外科医生可能会选择将他们的病例转移到其他地方。这可能对各方——医院、医生和他们服务的社区——都不利。”

以病人为中心的护理

除了将收入保持在医疗保健系统内，合资企业还提供了创建医疗保健服务生态系统的机会，以满足老年、病情较重和流动性较差患者的需求;更年轻、更健康的病人;以及中间的所有人，根据莫瑞的说法。

Murrey说：“我们谈论了很多以患者为中心的护理，但我们经常有以医生为中心的护理或以设施为中心的护理，而不是以患者为中心的护理。”。

根据Murrey的说法，医疗改善捆绑支付（BPCI）计划提供了一个例子，促使外科医生和医院重新思考如何提供护理，特别是在全关节置换术方面。

Murrey说：“对于那些通过BPCI项目的患者来说，我们使用熟练护理设施和住院康复设施的方式发生了巨大的变化，因为我们意识到我们是根据这些设施的便利程度做出决定的，而不一定是直接为这些患者的护理模式。”。“这迫使我们更加有意识地重新设计针对不同患者群体的护理，我认为这是促使我们重新思考所有这些做法的良好开端。”

门诊手术的优势

尽管门诊手术对病人护理的全面影响还有待观察，汉密尔顿说，它不仅会改善护理，而且会为降低总体成本提供机会。

“[门诊手术]将从根本上降低护理成本，因为在门诊环境下进行手术更为经济实惠；它将使医院能够做他们最擅长的事情，即为病人提供护理；外科医生拥有所有权后，将能够获得一些辅助收入，这在一个充满挑战的报销环境中是好事。”汉密尔顿说。“我认为这对患者、外科医生以及社会都有好处，因为这将有助于降低成本。”

根据卢武铉的说法，门诊手术也可能促进使用微创手术，因为手术后患者在医院的停留时间受到限制。

卢武铉说:“你不会考虑在手术中心进行大型开放式手术，因为大多数手术中心有23:59的过夜能力，但仅此而已。矫形手术今天.

博登说，在门诊或ASC进行手术的很多优势取决于手术中心和手术团队的重点和手术的效率。

博登说：“如果你做得好，你可以在附属医院的手术室里提供出色的患者体验和外科医生体验，就像在独立式ASC中一样。”。“拥有一个不与医院相连的手术室并没有什么神奇之处。更多的是它的运行方式。”

有价值的门诊手术

Murrey说，对门诊手术感兴趣的外科医生应该确定他们在不同护理环境下为患者提供更大价值的能力，并对他们所使用的设施以及这些设施是否支持门诊手术进行现实的评估。他说，外科医生还必须对他们的表现进行诚实的评估。

Murrey说：“你的安全数字是否和历史上一样好？你的患者体验是否和历史上一样好？你对临床结果是否感觉良好？”。“回顾性地看待这一点非常重要，并确保一旦完成，您将继续迭代并改进它。”

他说，外科医生也需要愿意将这项工作投入到门诊手术中。

穆雷说:“按照我们一直以来的方式去做，总是比创造变化、经历调整、训练团队、确保所有系统都到位要容易。”“任何这些改变都需要一个承诺，但一旦你做到了，你达到了新的常态，对合适的患者来说，这可能是一个更好的地方。”

需要医院

斯珀林说，对门诊手术有疑问或担忧的外科医生应该向在门诊手术中最有经验的同事寻求答案。

斯珀林说：“这已经成为我们许多会议的一个关键议题，试图向那些率先在门诊环境下做（肩部手术）的人学习，学习什么是最佳实践。这样，外科医生就不必重新发明轮子了。”。“他们可以从我们的同事那里学到什么是最成功的，以及他们从中学到了什么来实现这一转变。”

然而，即使外科中心变得越来越普遍，卢武铉说，这并不意味着医院将变得不存在或过时。

他说:“我们总是需要让病情最复杂的病人在医院系统中得到治疗。”“但是，随着我们开发出更多的技术和技术，使外科医生能够以较小的侵入性方式进行类似的手术，那么我们都应该接受这样一个事实，即许多此类手术可以在门诊环境中进行。”

编者按：随着这篇文章的定稿，CMS建议从2021年开始，将其从住院患者名单中删除的所有程序重新列入住院患者名单。该协议暂定于2022年1月1日生效。欲了解更多信息，点击这里. 这一决定的影响，如果最终确定，将在今天即将出版的《矫形外科》杂志中进行讨论。

• 参考:
• CY 2021医疗保险医院门诊预期支付系统和门诊外科中心支付系统最终规则（CMS-1736-FC）。网址：www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/cy-2021-medicare-hospital-outmount-prospective-payment-system-and-ambulary-surgical-center-0. 查阅日期：2021年7月14日。

• 有关更多信息：
• Scott D.Boden医学博士，可致电59 Executive Park South, Atlanta, GA 30329;电子邮件:sboden@emory.edu.
• 威廉·g·汉密尔顿医学博士可在弗吉尼亚州亚历山大市帕克斯巷2501号，200号，邮编22306；电邮：billhamilton@cox.net.
• R.Michael Meneghini医学博士，可在46037年菲舍尔斯2000套房东136街13000号联系；电邮：rm_meneghini@yahoo.com.
• Daniel B. Murrey，医学博士，MPP，位于伊利诺伊州迪尔菲尔德湖库克路400号，邮编60015；电邮：丹尼尔。murrey@scasurgery.com.
• Jeffrey S. Roh医学博士，地址：华盛顿州西雅图市美世街500号，邮编：98109；电邮：jroh@intuitive-x、 com.
• 约翰·w·斯珀林，医学博士，MBA，可以到达200 1st St. SW, Rochester, MN 55905;电子邮件:麦德森。rhoda@mayo.edu.

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