ACR COVID-19疫苗指导以“无数据”衡量风险:如何告诉您的患者

美国风湿病学院(American College of Rheumatology)根据极少的数据和大流行的压力，制定了针对风湿病和自身免疫性疾病患者的COVID-19疫苗接种指南。

文件，这是出版于关节炎与风湿病学，载有76份指导说明，其中74份已商定，两份未商定。在被同意的小组中，16个陈述具有“强烈”共识，而其余陈述具有“温和”共识。

一些关键的考虑因素与在接种疫苗期间继续或暂停用药有关。

该小组承认，在接受利妥昔单抗(Rituxan, Genentech)治疗的患者中接种疫苗具有挑战性。他们建议接受这种药物的患者首先应采取自我隔离等预防措施。但是，如果接种疫苗，应在预定的下一个利妥昔单抗周期前大约4周接种。接种疫苗后，如果患者的疾病活动水平允许，临床医生应等待2至4周后再给予下一次美罗华剂量。

对于病情控制不佳的患者，每次给药后应停用甲氨蝶呤1周。对于疾病控制良好的患者，不需要任何改变。

在第一剂COVID-19疫苗注射前一周和注射后一周，应保持皮下注射abatacept剂量，第二剂疫苗不得中断。

对于从磺基碱，leflunomide和霉酚酸酯Mofetil（MMF）的疗法，对偶氮唑，口服环磷酰胺，TNF抑制剂，白细胞介素-6R，IL-1，IL-17和IL-12/23抑制剂，无需修饰。

Healio风湿病学和文档的作者之一坐下来谈谈，卡桑德拉花茎甘蓝,做,谁是克利夫兰诊所基金会传染病科风湿性和免疫性疾病科的助理工作人员。她提供了指导方针的发展过程和压力下工作的风险，在最小的数据空间。

Healio风湿病学:您能谈谈开发本指南的过程吗？

花茎甘蓝:这是一项艰巨的任务。首先，我要感谢Jeff柯蒂斯（伯明翰阿拉巴马大学的MD，MS，MPH），曾做过大部分工作。抛出指导文档总是挑战，但更加挑战，没有任何数据，并且在存在如此大的未满足需要的空间中。

我们的任务是回顾所有到目前为止的东西，所有关于所有COVID-19疫苗的信息．但是，我们还需要研究其他有关已存在疫苗的数据——流感和肺炎等——以及它们在这些免疫介导的疾病和免疫抑制环境中是如何发挥作用的。作业很多，在我们试图理解这些的时候小组里有很多意见。我们必须齐心协力，从已有的疫苗研究中推断，因为我们没有患者使用免疫抑制药物的数据。

Healio风湿病学:考虑到你不得不从其他疫苗中推断，这对于这些指南的实用性意味着什么?

花茎甘蓝:首要原则是，该文件旨在成为风湿病提供者和患者之间进行共享和知情讨论的基础。这不是法律。例如，对每个人来说，不服药不一定是正确的选择。你必须考虑COVID-19的风险，COVID-19有更多的并发症，可以杀死你比流感高得多．

Healio风湿病学:深入研究建议停止用药，你能谈谈决定停止甲氨蝶呤接种1周后?

花茎甘蓝:这就是外推理论发挥作用的地方。Park和他的同事们的研究表明了这一点停用甲氨蝶呤2周可以增加疫苗疗效。由于两种Covid-19疫苗使用了两剂量的时间表，我们决定在每剂量后1周内分裂并建议扣留甲氨蝶呤，使患者在收到Covid后共有4周将扣除甲氨蝶呤-19 mRNA疫苗。我们在路中间定居，让患者更容易。

Healio风湿病学:利妥昔单抗的决策过程是怎样的?

花茎甘蓝:我们用过那么多药，我们都知道利妥昔单抗的影响最大论疫苗效果。我们从流感和肺炎球菌疫苗上的数据知道这一点。讨论尤其具有挑战性，鉴于Covid mRNA疫苗的两剂量计划，因为这种药物的许多患者都有血管炎和其他疾病的患者，那么他们只是不能错过或延迟剂量的血管炎和其他疾病。因此，原因是他们可能更优选获得约翰逊和约翰逊疫苗，这是单一剂量的。这将允许医生和患者尽可能地协调。

Healio风湿病学:那么关于MMF的对话呢?

花茎甘蓝:这也特别困难。我们知道，有一个信号表明，它确实会降低疫苗的效力。然而，服用MMF的患者通常有严重的器官疾病，这就是为什么我们不建议摆弄它。此外，也没有数据表明在疫苗接种后保留MMF会提高疫苗的反应性。这当然值得考虑，但目前，在COVID-19疫苗接种后，让患者持有这种药物的效用和风险/效益比存在很大的不确定性。

Healio风湿病学:为了达到这些问题的更明确的答案，患者是否正在进入试验或注册管理机构以跟踪对该建议的答复？

花茎甘蓝:许多机构已经在研究接受COVID-19疫苗的rmd患者的疫苗应答。我们正在克利夫兰诊所进行一项研究，圣路易斯的华盛顿大学也在进行这项研究。杰夫·柯蒂斯和凯文·温斯洛普正在进行试验，约翰斯·霍普金斯大学也有另一个小组在做这个。我们可以期待很快就能看到这些数据的出现。

Healio风湿病学:对于使用非处方非甾体抗炎药的患者，在疫苗效力方面有什么建议/关注吗?

花茎甘蓝:关于这个话题也有很多讨论。有一些较早的研究，主要针对婴儿，表明预防性退热可能会降低疫苗的效力。这就是所有这些关于泰诺和非甾体抗炎药的问题的来源。正是因为这个原因，它才如此建议不要预先服用这些药物但如果患者在接种疫苗后出现反应性反应，如手臂疼痛、发烧、发冷等，那么服用扑热息痛或非甾体抗炎药是完全没有问题的。

Healio风湿病学:接种疫苗后或COVID-19本身后是否存在激活自身免疫疾病或免疫表现的风险?

花茎甘蓝:我经常被问到这个问题。目前，还没有可靠的数据显示这些趋势。当然，也有接种疫苗后发生不寻常事情的案例报告，但这些都是非常多的轶事。但我试着提醒自己，也提醒我的病人，疫苗已经存在很长一段时间了，没有证据表明疫苗会引起任何免疫介导或风湿性疾病的爆发。我们认为这些疫苗对我们的患者比较安全。

Healio风湿病学:孕妇和哺乳期妇女能否接种疫苗?有风险吗?

花茎甘蓝:我们建议这个群体和哺乳期妇女一起接种疫苗。当然，孕妇不包括在疫苗试验中。但我们的建议得到了美国疾病控制与预防中心(CDC)和母体胎儿医学协会(Society for Maternal Fetal Medicine)等组织的支持。

Healio风湿病学:接种疫苗后出现症状的患者的行动方向是什么?他们应该等待出现阴性症状还是继续注射第二剂?

花茎甘蓝:很多病人说他们犹豫不决的一个原因是他们的朋友和家人出现了症状接种疫苗后．我总是向他们解释，这是免疫系统增强并产生抗体。这可能导致发烧、发冷、头痛和身体疼痛，注射部位可能出现红肿。这种情况似乎在第二次注射后比第一次注射后发生得更频繁。我告诉我的病人，“如果这发生在你身上，这很可能是一件好事。”我发现设定这些期望很有帮助。

Healio风湿病学:这些天的许多指导方针是“生活”文件，这意味着它们意味着随着新数据出现和治疗范例的发展而被更新。这条案例是此指导吗？

花茎甘蓝:绝对地。我们已经在下一次迭代。

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卡桑德拉卡拉布雷斯(Cassandra Calabrese, DO)的地址是9500 Euclid Ave, Desk A50, Cleveland, OH 44195;电子邮件:calabrc@ccf.org．